Detské nádorové ochorenia

Úvod

Nádorové (onkologické) ochorenia sú skupinou chorôb, ktoré sú zapríčinené nekontrolovaným rastom určitých buniek ľudského tela. Ak sa tak stane, bunky môžu narásť do zhlukov a más a vytvárať tak tumory (nádory).

Onkologické ochorenia sú u detí relatívne zriedkavé. Väčšina typov zhubných ochorení (98%) sa vyskytuje u dospelých, najmä u ľudí po dosiahnutí obdobia stredného veku. Približne u jedného zo šiestich dospelých ľudí sa v priebehu jeho života vyvinie zhubný nádor, ale u detí do 20 rokov je to len u jedného z 330.

Nádory u detí sa najčastejšie vyskytujú v tých častiach tela, ktoré sú vo fáze vývoja a rastu, ako napr. v ich krvotvornom systéme, mozgu alebo obličkách. Rovnaký typ nádoru sa správa u detí odlišne než u dospelých, malígne nádory u detí majú často tendenciu rásť rýchlejšie ako u dospelých.

Vo väčšine prípadov sú mladí pacienti do 18 rokov a dospievajúca mládež s nádorovým ochorením liečení v pediatrických onkologických centrách, aby mali prístup k najnovším typom efektívnej liečby a koordinovanej starostlivosti tímu špecializovaných lekárov. Takýto systém platí hlavne pre deti do 18 rokov s nádormi lymfatického systému (lymfómy), kostnej drene (leukémie) a zhubnými nádormi kostí (osteosarkómy). U hraničných vekových skupín v období dospievania s nádorovým ochorením rovnakého charakteru ako u dospelých napr. melanóm, nádory semenníkov a nádory vaječníkov, je možné aby sa pacientom poskytla rovnaká liečba ako u dospelých v špecializovaných onkologických centrách.

Najčastejšími typmi nádorových ochorení u 14 ročných a mladších detí sú:
Leukémie, (tvoria asi 30% podiel na nádorových ochoreniach u detí), sú to zhubné ochorenia bielych krviniek, ktoré vychádzajú z kostnej drene.
Nádory centrálneho nervového systému. ( 21% ) patria sem nádorové ochorenia mozgu a miechy.
Neuroblastóm. ( 7,3% ) je.nádor z nezrelých nervových buniek a buniek drene nadobličky.

Rizikové faktory

Príčina väčšiny typov nádorových ochorení u detí nie je známa. Malé percento ochorení môže mať súvislosť s genetickými poruchami ako napr. s Downovým syndrómom, inými dedičnými vadami (anomáliami) alebo s terapiou ožarovaním v minulosti. Uvažuje sa aj o vplyve faktorov životného prostredia, ale tieto teórie sa zatiaľ nepotvrdili.

Keďže sa ešte nepodarilo odhaliť presné príčiny nádorových ochorení u detí, stále sa nie je známe ako im možno predchádzať.

Symptómy

Niekedy môže byť odhalenie nádorového ochorenia u detí obťažné. Symptómy (príznaky) môžu pripomínať inú bežnú detskú chorobu. Každú dlhodobú zmenu zdravotného stavu či správania dieťaťa je vhodné oznámiť lekárovi.

Pediatrické onkologické centrá odporúčajú navštíviť lekára v prípade, ak sa u dieťaťa objaví jeden z nasledovných symptómov:

• Neustále nevysvetliteľné chudnutie (úbytok hmotnosti)
• Časté bolesti hlavy spojené s ranným zvracaním
• Opuchy alebo neprestávajúca bolesť v kostiach, kĺboch, krku, hrudi, panve či pod pazuchou
• Nádory alebo hrče, najmä na bruchu, krku, hrudi, panve či pod pazuchou
• Nadmerná tvorba modrín, vyrážok alebo časté krvácanie z telesných otvorov
• Časté infekcie a zápaly
• Do biela sfarbené sliznice očí
• Pretrvávajúca nevoľnosť alebo zvracanie aj bez predchádzajúceho pocitu nevoľnosti
• Stála únava či pozorovateľná bledosť kože alebo slizníc
• Poruchy očí alebo zrakové poruchy, ktoré sa náhle vyskytnú a pretrvávajú
• Opakované alebo pretrvávajúce horúčky z neznámej príčiny

Diagnóza

Ak má lekár ošetrujúci dieťa podozrenie na onkologické ochorenie, vykoná lekárske vyšetrenie a naplánuje testy, ktoré môžu zahŕňať:

• Krvné testy. Tieto štandardné testy vyhodnotia počty krviniek a biochemické zložky krvi.
• Zobrazovacie vyšetrenia
  
  • Vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). CT dokáže vytvoriť na obrazovke počítača pomocou špeciálne snímaných röntgenových lúčov trojrozmerný obraz vnútra detského tela. Počítač vytvorí z tohto obrazu detailný prierez, ktorý odhalí všetky anomálie či nádory. Pre lepšie zobrazenie detailov sa často pri vyšetrení podáva do žily formou injekcie špeciálna kontrastná látka.
  • Zobrazenie magnetickou rezonanciou (MRI). MRI využíva elektromagnetické vlny na vytvorenie počítačom vygenerovaných zobrazení najmä mozgu a chrbtice. Snímky MRI dokážu v niektorých prípadoch vytvoriť detailnejšie zobrazenie ako CT vyšetrenie.
  • Ultrazvuk. Ultrazvuk odhalí nádor v tele dieťaťa pomocou ultrazvukových vĺn. Na telo dieťaťa sa priloží ultrazvuková sonda, ktorá vysiela ultrazvukové vlny. Tumor svojou prítomnosťou vytvára odlišný odraz zvuku oproti normálnemu tkanivu, takže keď sa vlny odrazia späť cez sondu do počítača, tu sa premenia na obraz, takže lekár môže lokalizovať tumor vo vnútri tela pacienta. Táto procedúra je bezbolestná.
  • Gamagrafické (scintigrafické) vyšetrenie. Pri tomto vyšetrení sa injekčne aplikuje do tela látka označená rádioizotopom, ktorá emituje slabé radiačné žiarenie a jej distribúcia v tele sa sleduje pomocou špeciálnej gamakamery. Sleduje sa vychytávanie tejto látky v jednotlivých oblastiach tela a prípadné odchýlky. Takéto testy môžu odhaliť abnormálne vychytávanie a zmeny v pečeni, mozgu, kostiach, obličkách a ďalších orgánoch.
• Chirurgické testy
  
  • Biopsia. Je chirurgická procedúra, pri ktorej sa odoberie vzorka nádoru a následne sa vyšetruje pod mikroskopom na histopatologickom oddelení nemocnice. Biopsiou sa zistí, či je nádor malígny (zhubný) alebo benígny (nezhubný), a určia sa jeho biologické vlastnosti, ktoré sú dôležité pre ďalší liečebný postup.
  • Odber kostnej drene. Je to typ biopsie, pri ktorej sa ihlou odoberie malé množstvo kostnej drene, najčastejšie z bedrovej kosti. Následne sa mikroskopicky vyhodnotia bunky krvotvorby . Lekár znecitliví oblasť vpichu pred začatím procedúry, tak aby bolo vyšetrenie nebolestivé.
  • Lumbálna punkcia. Pomocou ihly sa odoberie z miechového kanála dieťaťa malé množstvo mozgovo-miechovej tekutiny (likvoru) a vyšetruje sa pod mikroskopom za účelom zistenia nádorových buniek. Likvor je telová tekutina, ktorá prúdi okolo mozgu a miechy. Pred začiatkom procedúry lekár zvyčajne aplikuje dieťaťu anestetikum na umŕtvenie podkožia v mieste vpichu nad dolnou časťou chrbtice.

Mnohé z týchto vyšetrení sa môžu počas diagnostiky ochorenia a liečby opakovať. Pomocou nich môžeme pozorovať účinky liečby na zhubné ochorenie.

Liečba

Klinické štúdie (klinické skúšanie za podmienok dodržania prísne sledovaných postupov) sú štandardnou súčasťou starostlivosti o liečbu detí s onkologickým ochorením. Až okolo 75% detí s nádormi sa v USA lieči v rámci klinických štúdií. Sú to výskumné štúdie, ktoré porovnávajú najlepšie dostupné formy liečby (štandardnú liečbu) s novšími formami liečby, ktoré by mohli byť ešte efektívnejšie.

Typy liečby
Voľba liečby závisí od typu nádorového ochorenia u dieťaťa. Niektoré nádorové ochorenia vyžadujú len jeden spôsob liečby, zatiaľ čo iné kombináciu viacerých spôsobov.

Chirurgický zákrok
Chirurgický zákrok je vlastne operácia za účelom odstránenia zhubného tumoru. Mnoho detí s nádorom sa musí podrobiť chirurgickému zákroku. Cieľom takéhoto chirurgického zákroku je odstránenie aj istej časti zdravého tkaniva v jeho okolí, tak aby zostali čisté okraje (bezpečná zóna), a aby v zdravom tkanive nezostali žiadne stopy po zhubných bunkách. Niekedy sa však celý tumor nedá odstrániť.

Nežiadúce účinky chirurgického zákroku závisia od typu, lokalizácie tumoru a tiež od toho, do akej miery vrastá do okolitého tkaniva.

Chemoterapia
Chemoterapia využíva na zničenie malígnych buniek lieky – cytostatiká. Slúži ako hlavná liečebná metóda napr. pri lymfómoch (nádoroch lymfatických uzlín). Chemoterapia sa môže aplikovať perorálne (cez ústa) vo forme tabliet, injekčne do žily či svalu a niekedy priamo do mozgovo-miechovej tekutiny pomocou lumbálnej punkcie.

Výber liekov používaných pri chemoterapii závisí od typu a pokročilosti (štádia) nádorového ochorenia. Pre získanie podrobnejších informácií ohľadne klasifikácie a terapie tumorov pozri – typy nádorov.

Chemoterapia účinkuje na rýchlo sa deliace bunky, vrátane buniek v zdravých tkanivách, ako napr. bunky vlasových folikulov, sliznice ústnej dutiny, črevnej sliznice a krvotvorné bunky kostnej drene. Preto u dieťaťa liečeného chemoterapiou môže dôjsť k dočasnej strate vlasov, tvorbe zápalov v ústach, žalúdočnej nevoľnosti, zvracaniu a hnačkám. Okrem toho môžu lieky pre pokles krviniek v krvnom obraze oslabiť schopnosť tela odolávať infekciám, môžu viesť k zvýšenej tvorbe modrín a krvácaniu a spôsobovať únavu.

Intenzita vedľajších účinkov u dieťaťa záleží na lieku, dávke a dĺžke podávania chemoterapie. Tieto vedľajšie účinky možno počas liečby korigovať a liečiť pomocnými prostriedkami a po skončení chemoterapie zvyčajne ustúpia.

Terapia ožarovaním – rádioterapia
Terapia ožarovaním využíva röntgenové lúče alebo vysokoenergetické častice na ničenie malígnych buniek. Najčastejšia forma ožarovania sa nazýva terapia ožarovaním externými lúčmi, pretože radiácia vychádza z ožarovacieho prístroja mimo tela. Ak sa aplikuje pomocou ožarovacích implantátov, hovoríme jej vnútrodutinová terapia ožarovaním, alebo brachyterapia.

Vedľajšie účinky ožarovania sú zvýšená únava, mierne kožné reakcie, žalúdočná nevoľnosť a prípadne porucha peristaltiky (hybnosti) čriev. Väčšina vedľajších účinkov ustúpi za krátky čas po skončení liečby.

Imunoterapia
Liečba imunoterapiou spočíva v používaní látok (liekov) vytvorených organickým telom alebo častejšie vyrobených v laboratóriu, na podporu alebo stimuláciu vlastného imunitného systému tela pacienta v boji s nádorovými bunkami. Imunoterapia sa tiež nazýva aj biologická terapia. Imunoterapia zahŕňa vakcíny proti zhubnému ochoreniu, monoklonálne protilátky a interferóny alebo interleukín 2.

Transplantácia kostnej drene
Transplantácia kostnej drene (nazývaná aj transplantácia krvotvorných kmeňových buniek), dovoľuje aplikovať vysoké dávky chemoterapie za účelom zničenia nádorových buniek a aj buniek vlastnej kostnej drene dieťaťa. Potom sa v presne stanovený čas odoberie zdravá kostná dreň (častejšie periférne kmeňové bunky) darcu, ktorého tkanivo sa čo najviac zhoduje s tkanivom chorého dieťaťa. Zdravá kostná dreň (kmeňové bunky) sa podajú dieťaťu do žily formou transfúzie. Tieto zdravé bunky si potom nájdu cestu krvným riečišťom do kostnej drene, kde sa usadia a nahradia zničenú dreň.

Najvhodnejšie krvotvorné bunky zvyčajne pochádzajú od brata či sestry, úplne zhodné sú od jednovaječného (identického) dvojčaťa. Avšak aj ľudia, ktorí nie sú s dieťaťom v príbuzenskom vzťahu, môžu mať dostatočne blízku zhodu buniek na uskutočnenie úspešnej transplantácie. Ak kostná dreň (kmeňové bunky) pochádza od darcu, transplantácia sa nazýva alogénna.

Pri autológnej transplantácii sa používajú vlastné kmeňové bunky dieťaťa. Odoberie sa periférna krv alebo kostná dreň, ktorá je ošetrená tak, aby sa zbavila zhubných buniek, a následne sa zamrazí. Dieťa potom podstúpi chemoterapiu, ktorá zničí vlastnú krvotvornú kostnú dreň. Zamrazené kmeňové bunky sa rozmrazia a formou transfúzie sa zavedú do tela pacienta, aby nahradili zničenú dreň. Keďže dieťa dostáva vlastné krvotvorné bunky, nehrozí riziko odmietnutia takéhoto štepu. Jedinou nevýhodou je, že pokiaľ chemoterapia nezničí všetky nádorové bunky v odobratej krvi alebo kostnej dreni, leukémia môže nanovo prepuknúť.

Recidíva onkologického ochorenia u detí
Aj keď väčšina detí reaguje na liečbu svojho nádorového ochorenia dobre, malá časť pacientov zostáva na liečbu rezistentná, alebo nedosiahne očakávaný efekt liečby. U niektorých detí sa nádorové ochorenie po čase vráti a vyšetrenia i liečba musia začať odznova. Lekár vytvorí liečebný plán v závislosti od špecifických okolností u každého dieťaťa.

Pokiaľ sa nádor u dieťaťa nedá vyliečiť a ani potlačiť jeho ďalší rast, je potrebné po dohovore s rodičom alebo inou zodpovednou osobou, zabezpečiť pre dieťa čo najpohodlnejšie prostredie a zabezpečiť liečbu na tlmenie nepriaznivých symptómov nádorového ochorenia. Môže to byť domáce ale aj nemocničné prostredie. Domáca alebo ambulantná ošetrovateľská starostlivosť spolu so špeciálnym vybavením, môžu pomôcť mnohým rodinám aby dieťa mohlo väčšinu času tráviť doma. Prioritou je zabezpečiť u nevyliečiteľne chorého dieťaťa tlmenie bolestí a iných nežiadúcich príznakov pokročilého nádorového ochorenia.

Niektoré deti sú šťastnejšie, ak môžu pokračovať v návštevách školy formou individuálneho štúdijného plánu, či naďalej vykonávať obľúbené aktivity a udržiavať tak kontakt s okolím. Tím lekárov, ošetrujúcich dieťa môže poradiť a odporučiť rodičom alebo zodpovedným opatrovateľom primeraný stupeň aktivity vhodný pre dieťa.

Súčasný výskum

Keďže je celosvetovo do klinických štúdií zapojených mnoho chorých detí, stále sa objavujú nové pokroky pri liečbe detských nádorových diagnóz. Celosvetovo mnoho onkologických centier sa zaoberá klinickými štúdiami a uskutočňujú výskumy zamerané na zvýšenie efektívnosti a zníženie toxicity konkrétnej terapie. Nasledovné pokroky v liečbe platia pre väčšinu typov nádorových ochorení.

Znižovanie nežiadúcich vedľajších účinkov liečby
Keďže hrozí zvýšené riziko poškodenia tkanív a vytvorenia sekundárneho (v príčinnej súvislosti) nádorového ochorenia vplyvom žiarenia, sa lekári snažia minimalizovať dávky ožarovania pri rádioterapii. Za účelom dosiahnutia tohto cieľa následne po operácii (chirurgickom zákroku) nasadzujú chemoterapiu viacerými liekmi, pričom skúšajú nové účinnejšie kombinácie a využívajú metódy, ktoré umožňujú zamerať aplikované žiarenie len na oblasť tumoru a nie na zdravé tkanivo.

Jedným z bežných vedľajších účinkov chemoterapie je anémia (chudokrvnosť, znížený počet červených krviniek). Erytropoetin je hormón, ktorý sa tvorí v obličkách a pôsobí v kostnej dreni, kde má produkovať viac červených krviniek. V súčasnosti je k dispozícii schválená a laboratórne vyrobená forma tohto hormónu vo forme injekcií a aplikovanie tohoto lieku môže napomôcť k obnove počtu červených krviniek. Ďalší liek zo skupiny rastových faktorov G-CSF (rastový faktor, ktorý podporuje vyzrievanie bielych krviniek), môže pomôcť pacientom po chemoterapii a ožarovaní produkovať viac bielych krviniek a skrátiť tak obdobie výraznejšieho poklesu bielych krviniek, ktoré ochraňujú zdravý organizmus pred infekciami. Lekári taktiež skúmajú chemoprotektívne lieky, ktoré môžu pomôcť chrániť telo pred škodlivými účinkami chemoterapie.

Biologická terapia s fúziou (spájaním) proteínov
Detské onkologické centrum v USA zaoberajúce sa výskumom neuroblastómov a niektorých ďalších typov detských nádorov skúma použitie špeciálneho lieku vytvoreného fúziou proteínov. Fúzia proteínov sa vykoná za laboratórnych podmienok formou spojenia dvoch odlišných častí proteínov (bielkovín). V tomto prípade, proteíny sú protilátky (špeciálne molekuly imunitného systému), ktoré sa viažu špecificky na molekulu zvanú G2 a na interleukín-2 proteín, ktorý pomáha aktivovať imunitný systém. Mnohé zhubné bunky majú na svojom povrchu zvýšenú produkciu G2 molekuly. Protilátky takto rozpoznajú G2 a spolu s interleukínom-2 a imunitným systémom pomáhajú zničiť tumor.

Nádory centrálneho nervového systému – mozgu a miechy
Zdokonalené zobrazovacie techniky a chirurgické postupy. Zobrazovacie techniky boli vyvinuté aj preto, aby pomohli chirurgovi čo najpresnejšie lokalizovať tumor, a presným určením miesta nádoru pomohli zabrániť poškodeniu tkaniva zdravých častí mozgu pri operácii.

• Funkčná magnetická rezonancia (fMRI) je zobrazovacia technika, ktorá identifikuje tie časti mozgu, ktoré riadia reč, zrak, dotyk a pohyb. Špecifické umiestnenie týchto centier sa u každého pacienta nepatrne líši; a tak fMRI napomáha chirurgom plánovať chirurgický zákrok aj v takýchto oblastiach.
• Stereotaxia umožňuje chirurgovi zviditeľníť a operovať centrálny nervový systém s využitím trojrozmerného modelu mozgu pri lokalizovanom tumore. Spolu so špeciálnym počítačovým programom sa vďaka zobrazeniu anatomických pomerov môže pomôcť neurochirurgovi dostať sa k tumoru alternatívnou cestou. Niektoré tumory, ktoré boli kedysi neoperovateľné sa teraz dajú odstrániť pomocou tejto techniky.

Zdokonalené metódy ožarovania
Stereotaktická rádiochirurgia je spôsob aplikácie vysokých dávok žiarenia priamo do miesta tumoru s ušetrením zdravého tkaniva od radiácie. Pri tejto metóde sa vytvorí trojrozmerná mapu mozgu a tumoru, a preto lekári presne vedia, kam majú lokalizovať žiarenie.

Hodgkinov lymfóm
Alogénna transplantácia kmeňových krvotvorných buniek sa môže využiť u detí s nepriaznivou prognózou alebo s návratom tohto typu lymfómu. Spočiatku sa podá chemoterapia, ktorej účinkom je aj potlačenie imunitného systému a zničenie vlastných kmeňových buniek kostnej drene pacienta. Nové kmeňové bunky krvotvorby od darcu (obyčajne je to blízky príbuzný pacienta) sa aplikujú do detského organizmu formou transfúzie. Tieto nové krvotvorné bunky zabezpečia regeneráciu krvných elementov v kostnej dreni a tiež bunky darcovho imunitného systému dokážu rozpoznať zostávajúce bunky nádoru pacienta ako cudzie a zničiť ich.

Lymfómy, ktoré nepatria k Hodgkinovmu typu (nehodgkinovské lymfómy alebo NHL)
Identifikácia genetických zmien buniek tumoru. Vedci na výskumných pracoviskách v súčasnosti vyvíjajú testy na odhaľovanie genetických zmien buniek pri lymfómoch. Tieto testy umožnia lekárom zistiť nádorové zmeny v skorom štádiu, subtypizovať (čo najviac detailne) určiť druh lymfómu a napomôcť vybrať optimálnu terapeutickú stratégiu.

Neuroblastóm
Terapia pomocou monoklonálnych protilátok. V súčasnosti sa v klinického skúšania pri liečbe neuroblastómu využíva nová liečba pomocou 3F8 monoklonálnych protilátok. 3F8 je molekula imunitného systému, ktorá sa viaže na špecifický proteín tumoru GD2, ktorý sa nachádza na vonkajšej strane buniek neuroblastómu. Väzba 3F8 na GD2 spúšťa imunitnú reakciu, čo má za následok deštrukciu nádorových buniek. Ďalší liek, zvaný GM-CSF zo skupiny rastových faktorov sa podáva spolu s 3F8, čím zabezpečí terapiu 3F8 efektívnejšou tým, že stimuluje tvorbu bielych krviniek.

Retinoblastóm
Lokalizovaná chemoterapia. V súčasnosti lekári zisťujú možnosti dopravenia chemoterapie priamo do miesta nádoru namiesto do celého tela. Takéto metódy zredukujú mnohé systémové vedľajšie účinky chemoterapie na ostatné zdravé tkanivá a orgány. Technika, nazývaná vnútroobalová (vnútropuzdrová) injekcia, nasmeruje liek priamo do tekutiny obklopujúcej napr. mozog a miechu u chorých, u ktorých sa nádor rozšíril po obaloch miechy a mozgu. Pri retinoblastóme sa v poslednom období popisujú tiež priaznivé účinky lokálnej chemoterapie vo forme subkonjunktiválnej (pod spojovku oka) aplikácie cytostatika, nazývaného karboplatina. Táto modalita má význam predovšetkým metastáz do sklovca pretože prienik cytostatík do sklovca je pri systémovom podávaní obmedzený.

Wilmsov tumor
Nové markery. Lekári vo Veľkej Británii zistili, že pacienti s Wilmsovým tumorom, u ktorých sa po liečbe choroba vrátila (došlo k recidíve) majú jednu vec spoločnú: aktívne gény v špecifickej oblasti prvého chromozómu (oblasť 1q). Deti možno testovať, aby sa zistilo, či ich 1q gény sú aktívne a výsledok pomôže lekárovi vybrať vhodnejšiu liečebnú stratégiu. Ak sa raz identifikujú takéto špecifické gény, je možné vyvinúť nové vyšetrovacie metódy na odhalenie tých skupín pacientov, u ktorých je možnosť recidívy ochorenia vysoká.