Úvod
Ochorenie je definované ako nádorové lymfoproliferatívne ochorenie, ktoré vzniká z populácie B lymfocytov . Názov ochorenia je akýmsi popisom vzhľadu a usporiadania nádorových lymfocytov. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo vekovej skupine okolo 55 rokov, a častejšie postihuje ženy. Pre ochorenie je typický :
- CYTOGENETICKÝ NÁLEZ: prítomné býva typické preskupenie t(14,18) u 80% pacientov, môže byť prítomná trizómia chromozómu 7, chromozómu 18.
- IMUNOFENOTYPOVÝ NÁLEZ: nádorové bunky sú charakterizované prítomnosťou typického profilu povrchových antigénov. Býva pozitivita povrchových znakov Ig+, bcl2+, IgM+, CD10+,CD5-, CD43-,CD19+,CD20+, CD22+, CD79a
Vznik ochorenia
Ochorenie vzniká malígnou premenou B lymfocytov. Táto zmena buniek súvisí s prestavbou genetického materiálu buniek. Objavuje sa preskupenie medzi chromozómami 14,18. Táto zmena je spojená s následne zvýšenou produkciou tzv. onkoproteínu bcl2. Táto vysoká vnútrobunková koncentrácia proteínu bcl-2 je pravdepodobne spúšťacím mechanizmom nádorovéj premeny.
Klinický obraz ochorenia
Prejavy ochorenia sú variabilné. Ide o ochorenie, ktoré postihuje lymfatické uzliny, má tendenciu prebiehať systémovo, teda generalizovane a často sa zachytí v pokročilej fáze . U lokalizovaných, málo pokročilých foriem, však nie je možné dosiahnúť vyliečenie rádioterapiou. Súčastnou chemoterapiou podávanou pri liečbe, ochorenie dobre reaguje avšak choroba má tendenciu relabovať. Mimoriadná pozornosť musí byť venovaná pri vyšetrovaní pacienta najmä určeniu rozsahu ochorenia a kritériám liečebnej odpovede . Stanovenie pravdepodobnej prognózy u konkrétneho pacienta je nesmierne dôležitým momentom z mnohých hľadísk. Stanovuje sa tzv. IPI skóre, ktoré zahŕňa zhodnotenie rizikových faktorov u pacienta. Patrí sem: vek, štádium ochorenia v čase diagnózy, fyzická zdatnosť a aktivita tzv. laktátdehydrogenázy. Každemu rizikovému faktoru sa priradí hodnota 1 bod a súčtom bodov sa získa hodnota IPI indexu
IPI – 0-1 znamená nízke rizko
IPI – 2 stredné ľahšie riziko
IPI – 3 stredné ťažké riziko
IPI – 4-5 vysoké riziko
Zistilo sa, že u časti pacientov môže ochorenie spontánne ustúpiť a nastane spontánna remisia, na druhej strane môže ochorenie prechádzať do iných foriem lymfómov, nastáva transformácia.
Pacient spravidla vyhľadá lekára pre zväčšenie lymfatických uzlín alebo pre sprievodné ťažkosti vyplývajúce z množenia nádorových buniek, pre tzv. B- symptómy ( nočné potenie, nevysvetliteľné teploty neinfekčného pôvodu okolo 38 st.C, pokles hmotnosti). Zriedkavejšie sa objavuje zväčšenie vnútrohrudných ,resp. vnútrobrušných uzlín, ktoré spôsobujú ťažkosti z mechanického útlaku okolitých štruktúr ( ťažkosti z vymočením, ťažkosti s pasážou stolice…). V 75% prípadov býva postihnutá nádorovými bunkami aj kostná dreň. Postihnutie kostnej drene býva difúzne, nádorové bunky potláčajú zdravú časť krvotvorby. Ložiskové postihnutie kostnej drene je skôr zriedkavé a prejavuje sa ložiskovými prejasneniami v kostiach, ktoré potvrdíme na rontgenovom vyšetrení. Medzi zriedkavé prejavy patria aj bolesti kĺbov. Pri laboratórnom vyšetrení nachádzame najčastejšie:
- zvýšený počet lymfocytov
- znížený počet červených krviniek
- znížený počet krvných doštičiek
- zvýšenie onkomarkeru beta2mikroglobulínu a laktátdehydrogenázy
Za klinicky agresívne formy folikulárneho lymfómu sú považované stavy, ktoré sú charakterizované prítomnosťou aspoň jedného z nasledovných znakov:
- uzlinová alebo mimouzlinová masa nádoru s priemerom väčším ako 7cm
- postihnutie lymfatických uzlín v troch lokalitách, pričom každá z nich má priemer väčší ako 3 cm
- prítomné celkové príznaky, t.j B – symptomatológia
- zväčšenie sleziny
- výpotky tvoriace sa v pohrudnej dutine, okolo srdca alebo v bruchu, postihnutie očnice alebo miechového priestoru
- útlak močovodov
- priebeh ochorenia v „leukemickej“ forme
Terapia ochorenia
Aj napriek tomu, že liečba folikulárneho lymfómu je predmetom štúdii veľkého počtu prác už desaťročia, dodnes však neexistuje taká liečebná stratégia, ktorá by viedla k vyliečeniu pacientov. Liečba pacientov s lokalizovaným ochorením ( štádium I ) je založená na rádioterapii event. v kombinácii s krátkou chemoterapiou. Touto liečbou sa zvyčajne dosiahne u 50% pacientov desaťročné bezpríznakové obdobie, u ostávajúcej časti sa ochorenie žiaľ vráti. Vzhľadom k skutočnosti, že ochorenie sa u väčšiny pacientov diagnostikuje v pokročilej fáze ochorenia, v štádiu III-IV, výsledky liečby týchto štádií je neuspokojivá a je veľmi vysoké percento pacientov, kde sa choroba vráti, napriek úspešnosti odpovede na podanú terapiu.
V liečbe sa u pacientov s nádorovou masou („bulky tumor“) používa chemoterapia, najčastejšie trojkombinácia alebo štvorkombinácia protinádorových liekov. Biologické správanie a charakteristika folikulárneho lymfómu štádia III, má charakter agresivného lymfómu typu difúzneho veľkobunkového lymfómu. Liečebná stratégie sa preto opiera o kombináciu ako pri liečbe vyššie spomínaného typu lymfómu . Pri vrátení sa choroby alebo pri zlej odpovedi na podávanú liečbu je terapia alternatívna pre každého pacienta. Po zistení závažných rizikových faktorov sa používajú agresívnejšie liečebné prístupy vrátane transplantácie kostnej drene.
Prognóza pacientov
Prognóza s folikulárnym lymfómom nie je uspokojivá vzhľadom k tomu, že žiaden s doposiaľ podávaných chemoterapeutických režimov nevedie k efektívnemu vyliečeniu. Neúspechy v doterajšej liečbe vyvolávajú potrebu zavádzania nových liečebných postupov. K takýmto liečebným postupom dnes patrí aj použitie monoklonálnych protilátok spolu s chemoterapiou. Monoklonálne protilátky predstavujú novú „cielenú“ liečbu. Do medicíny 21storočia vstupujú aj liečebné postupy na úrovni molekulárnej podstaty ochorenia. Sem zaraďujeme najmä blokovanie patologických génov nádorového procesu (bcl-2).