Karcinóm hlavy a krku

Úvod

Karcinóm začína, keď bunky v tele sa stávajú abnormálnymi a množia sa nekontrolovane a chaoticky. Tieto bunky spôsobujú rast tkaniva zvaného tumor (nádor). Tumor môže byť benígny alebo maligný. Benígne tumory nie sú karcinogénne a obyčajne sa dajú odstrániť bez toho, aby opäť narástli. Maligné nádory sú karcinogénne a poškodzujú zdravé tkanivá a orgány tela.

Väčšina typov karcinómom hlavy a krku sa nazývajú skvamózne bunkové karcinomy, pretože začínajú v hladkých, skvamóznych (dlaždicových) bunkách, ktoré vytvárajú tenkú povrchovú vrstvu v štruktúre hlavy a krku. Ak sa karcinóm obmedzí iba na skvamóznu vrstvu buniek, nazývame ho karcinóm in situ (na danom mieste). Ak karcinóm prerástol nad bunkovú vrstvu a dostal sa hlbšie do tkanív, nazývame ho invazívny (agresívny) bunkový karcinóm.

Existuje päť typov karcinómov hlavy a krku, ktoré sú pomenované podľa časti tela, v ktorej začínajú. Pre väčšiu informovanosť o každom type vyberte si jeden z doleuvedených názvov:

• Karcinóm ústnej dutiny a orofaryngálny karcinóm (tykajúci sa úst a hltana)
• Karcinóm slinných žliaz.
• Nosofaryngálny karcinóm (nosohltanovy)
• Laryngálny (karcinóm hrtana) a hypofaryngálny karcinóm
• Karcinóm nosnej dutiny a prínosných dutín

Štatistika

Karcinóm hlavy a krku tvorí asi 3 % všetkých typov karcinóm.

Štatistické údaje o karcinóme treba interpretovať nanajvýš opatrne. Tu uvedené odhady vychádzajú z údajov o tisíckach prípadov tohto typu karcinómu (predstavujú teda priemer), a nemožno ich aplikovať na konkrétneho jedinca. Nie je možné povedať pacientovi, ako dlho bude žiť s karcinómom krčka.. Keďže sa štatistiky prežitia robia v päťročných intervaloch (niekedy aj v ročných), nemusia zachytávať pokrok dosiahnutý v liečbe či diagnostikovaní tohto typu karcinómu.

Rizikové faktory

Šancu vzniku karcinómu predovšetkým zvyšujú dva faktory:

• požívanie tabaku vrátane cigariet, cigár, fajok, žuvanie a šnupanie tabaku sú najrizikovejšími faktormi vzniku karcinómu hlavy a krku
• častá konzumácia alkoholu

S tabakom je spojených 85 % karcinómov hlavy a krku. Požívanie tabaku aj alkoholu súčasne zvyšuje toto riziko. Súčasné výskumy naznačujú, že ľudia, ktorí fajčia marihuanu sú oveľa viac ohrození než je priemerné riziko ohrozenia karcinómu hlavy a krku. Rizikové faktory karcinómu hlavy a krku sú nasledovné:

• Dlhý pobyt na slnku. Ten sa obyčajne spája s karcinómom v oblasti pier (ako aj karcinómom kože, najmä s melanómom)
• Pohlavie. Muži sú trikrát viac ohrození vznikom karcinómu hlavy a krku ako ženy. Avšak v posledných desaťročiach stúpa ochorenie karcinómu hlavy a krku aj u žien.
• Vek. Ľudia nad 40 rokov sú viac ohrození týmto typom karcinómu.
• Rasa. Čierna rasa je viac ohrozená než biela rasa.
• Nedostatočná ústna hygiena.
• Vystavenie inhalačným prvkom v zamestnaní, ako napr. azbest a drevný prach
• Nedostatočná výživa
• Gastroezofageálny reflux (pálenie záhy)
• Oslabený imunitný systém
• HPV (ľudský papilovírus)
• Pasívne fajčenie

Prevencia

Hoci nie je možné zmeniť niektoré rizikové faktory karcinómu hlavy a krku, mnohým sa možno vyhnúť zmenou životného štýlu. Najdôležitejšie je prestať fajčiť aj u ľudí, ktorí fajčia dlhé roky. Uvádzame niektoré ďalšie aktivity, ktoré môžu znížiť riziko karcinómu hlavy a krku:

• Vyhýbanie sa alkoholu
• Nefajčenie marihuany
• Používanie ochranných faktorov pri opaľovaní vrátane balzamu na pery
• Dobrá starostlivosť o chrup a zubnú protézu. Nedostatočná hygiena zubov alebo zlá zubná protéza môžu zachytávať tabakové a alkokolické látky spôsobujúce karcinóm. Ľudia, ktorí majú zubnú protézu by si ju mali dať prezrieť u zubára aspoň raz za päť rokov, aby sa uistili, že sedí dobre a mali by si dávať protézu na noc dole, dôkladne ju čistiť ju umývať denne.

Symptómy

Najbežnejšie symptómy karcinómu hlavy a krku sú:

• Opuch alebo zápaly, ktoré sa neliečia (najbežnejší symptóm)
• Nebolestivé hrčky
• Časté zápaly hrdla
• Chrapľavý alebo zmenený hlas
• Obštrukcia v nose alebo pretrvávajúce upchatie nosa
• Časté krvácanie z nosa, resp. neobvyklý výtok
• Ťažkosti s dýchaním
• Dvojité videnie
• Znížená citlivosť a slabosť v oblasti hlavy a krku
• Bolesť a ťažkosti pri prežúvaní, hltaní alebo pohybe čeľustí a jazyka
• Bolesť v ušiach, resp. čeľusti
• Krv alebo hlien v slinách
• Uvoľňovanie zubov
• Zubné protézy, ktoré dlhší čas nepriliehajú
• Nevysvetliteľný úbytok hmotnosti
• Únava

 Jednotlivec nemusí mať všetky symptómy, alebo nemá žiadne symptómy (asymptomatický) a napriek tomu môže byť diagnostikovaný na karcinóm. Ľudia, ktorí si všimnú varujúce signály by mali hneď navštíviť lekára, resp. dentistu. Pri včasnom zistení karcinómu hlavy a krku má lepšie šance na vyliečenie.

Pretože mnohé z týchto symptómov môžu byť vyvolané aj nekarcinómovými stavmi, je dôležité pravidelné vyšetrenie u lekára alebo zubára. Vyšetreniu by sa mali podrobiť hlavne tí, ktorí bežne pijú alkohol a používajú tabakové produkty, resp. ich používali v minulosti.

Diagnostika

Ak sa u človeka prejavia symptómy nádorového ochorenia nosnej dutiny alebo prínosných dutín, lekár musí urobiť kompletnú zdravotnú anamnézu a všimnúť si všetky symptómy a rizikové faktory. Lekár musí urobiť niektoré z možných vyšetrení, ktoré pomôžu stanoviť diagnózu a určiť štádium ochorenia alebo ako ďaleko ochorenie pokročilo. Niektoré z týchto vyšetrení sú:

Telesné vyšetrenie: Lekár hmatom zisťuje či nie sú hrčky na krku, perách, ďasnách alebo lícach. Vyšetrí tiež nos, ústa, hrdlo a jazyk za účelom zistenia abnormalít, pričom často používa svetlo alebo zrkadlo, aby lepšie videl. Vyšetrenie krvi a moču pomáha tiež pri stanovení diagnózy.

Endoskopia: Na vyšetrenie krku a nosa sa použije tenká hadička so svetlom a optickými šošovkami, ktorá sa vsunie do úst alebo do nosa, aby sa vyšetrila hlava a oblasť krku Toto vyšetrenie sa nazýva podľa časti tela, ktorá sa vyšetruje, t.j. laryngoskópia, faryngoskópa, nosofaryngoskópia. Tento postup možno previesť aj pomocou umŕtvenia sprejom alebo bežnej anestézy, aby sa pacient cítil príjemne.

Biopsia
Ak sa nájde podozrivá oblasť, vykoná sa biopsia. Pri biopsii sa pomocou biopsných kliešťov odstráni malý kúsok tkaniva a preskúma sa pod mikroskopom za účelom zistenia abnormalít v bunkách. Biopsia, ktorá zahrňuje okolité tkanivo a lymfatické uzliny dokáže zistiť, či sa karcinóm rozšíril do týchto oblastí.

Pri aspiračnej biopsii pomocou tenkej ihly sa bunky vyberú priamo z nádoru pomocou tenkej ihly. Tieto bunky sa skúmajú pod mikroskopom na prítomnosť karcinogénnych buniek (cytologické vyšetrenie).

Röntgen. Robí sa snímok vnútra tela, ktorý pomôže lekárovi identifikovať prítomnosť tumoru. Niekedy pacienta požiadajú, aby prehltol roztok bária, ktorý obalí ústa a hrdlo a urýchli röntgenový obraz (to sa nazýva prehltnutie bária). Röntgen môže tiež odhaliť nádor pľúc a emfyzému (rozdutie pľúc). Pri akomkoľvek príznaku karcinóm nasleduje CT (počítačová tomografia) a snímok hrudníka.

Počítačová tomografia (CT snímok). Ide o špeciálny typ röntgenu, ktorý využíva počítač na zachytenie trojrozmerných obrazcov vo vnútri tela.

Magnetická rezonancia (MRI). Tu sa využívajú magnetické polia na zobrazenie predstavy o vnútorných orgánoch, najmä o obraze mäkkého tkaniva, napr. v mandliach a báze jazyka.

Ultrazvuk. Pri tomto vyšetrení sa robí video záznam vnútra tela pomocou zvukových vĺn. Toto vyšetrenie dokáže odhaliť rozšírenie karcinómu v pečeni a lymfatických uzlinách v krku (cervikálnych lymfatických uzlín).

Panorex. Ide o rotujúci alebo panoramatický röntgen horných alebo dolných čeľustných kostí na zistenie karcinómu alebo na kontrolu zubov pred rádioterapiou, resp. chemoterapiou.

Rádionuklidový snímok kostí. Pri tomto postupe sa používa malé množstvo rádioaktívneho materiálu na zistenie, či sa karcinóm rozšíril do kostí.

Pozitrón emisná tomografia (PET snímok). Toto vyšetrenie predstavuje nový spôsob diagnostikovania nádoru, hoci nie je ešte bežne rozšírený. Využíva vstreknutie nízkej dávky rádioaktívneho cukru. Hoci je to nový postup a jeho výhody ešte nie sú úplne dokázané, lekári ho v istých situáciách odporúčajú.

Konzumenti alkoholu a tabaku by si mali dať urobiť snímky aspoň raz za rok. Je to jednoduché a rýchle vyšetrenie, kde lekár vyšetrí nos, ústa a krk za účelom zistenia abnormalít a prehmatá hrdlo, či nie sú prítomné hrčky. Ak lekár zistí niečo neobyčajné, doporučí ďalšie vyšetrenie pomocou viacerých diagnostických postupov, o ktorých sme sa zmienili vyššie.

Typy (Štádium Ochorenia)

Ďalší krok po diagnostikovaní karcinómu je zistiť štádium ochorenia (ako pokročilý je tumor) a či sa tumor rozšíril do ďalších častí tela. Poznanie správneho štádia pomáha lekárovi zvoliť najvhodnejšiu liečbu a stanoviť prognózu (ako sa karcinóm bude chovať).

TNM systém určovania štádia ochorenia
Jeden z nástrojov na opis štádií ochorenia je systém TMN. Tento systém používa tri kritériá na posúdenie štádia karcinómu: samotný tumor, lymfatické uzliny okolo tumoru a rozšírenie tumoru do ostatných orgánov tela. Výsledky sa kombinujú, aby sa tak dalo určiť štádium karcinómu konkrétneho pacienta. Štádií je päť: od 0 (štádium nula) cez I po IV (jedna až štyri). Každé štádium je dohodnutým a všeobecne prijatým spôsobom opisu prejavov karcinómu, takže rôzni lekári môžu spolupracovať a navrhnúť najvhodnejšiu liečbu.

TNM je skratka za tumor (T), uzlina (nodus – N) a metastáza (M). Pri určovaní štádia karcinómy prihliadajú lekári na tieto tri faktory:

• Aký veľký je primárny tumor a kde sa nachádza? (T, tumor)
• Rozšíril sa tumor do lymfatických uzlín ? (N, nodus)
• Rozšírila sa (metastázovala) karcinóm do ostatných častí tela ? (M, metastáza)

Detailnú informáciu o štádiách nádoru hlavy nájdeme pri špecifických typoch karcinómov.

Liečba

Mnohé typy karcinómu hlavy a krku sa dajú vyliečiť, najmä ak sa ochorenie zistí zavčasu. Liečba alebo kombinácia liečby závisí od miesta karcinómu, štádiu ochorenia a veku pacienta a jeho celkového zdravotného stavu.

Hoci primárnym cieľom liečby je vyliečenie nadoru, dôležité je aj zachovanie funkcie orgánov. Keď lekári plánujú liečbu, zvažujú tiež otázku ako liečebný postup môže ovplyvniť kvalitu života pacienta, t.j. jeho pocity, vzhľad, rozprávanie, jedenie a dýchanie.

Špecialisti na hlavu a krk často tvoria tím pracovníkov, ktorí sa stará o jednotlivého pacienta. Toto sa nazýva multidisciplinárne posúdenie a malo by sa robiť pred začatím každej liečby. Tento tím pracovníkov by mal zahrňovať medicínskych a radiačných onkológov; chirurgov; ušných, nosných a krčných lekárov; maxilofaciálnych stomatologických protetikov, dentistov, fyzioterapeutov; logopédov, psychiatrov; ošetrovateľky, dietetikov a sociálnych pracovníkov.

Klinické pokusy môžu byť najlepšou voľbou liečby u pacientov v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Klinické pokusy sú výskumné pokusy, ktoré porovnávajú najvhodnejšie liečebné postupy (nazvané štandardná terapia) s novými liečebnými postupmi.

Pri karcinóme hlavy a krku existujú tri hlavné možnosti liečby: chirurgický zákrok, ožarovanie a chemoterapia, resp. ich kombinácia.

Počas operácie chirurg odstráni tumor a časť zdravého tkaniva okolo (okraje). Cieľom chirurgického zákroku je odstrániť tumor a nechať negatívne okraje t.j. žiadne stopy karcinómu v zdravom tkanive. Ak má lekár podozrenie, že sa karcinóm rozšíril, môže odstrániť lymfatické uzliny v krku, čo potom pravdepodobne spôsobí strnulosť ramien. Niekedy nie je vždy možné úplne odstrániť nádor.

Závisí od miesta, štádia a patológie nádoru, či pacient bude potrebovať viac než jednu operáciu na odstránenie karcinómu a obnovenie vzhľadu a funkcie napadnutého tkaniva. Ak si chirurgický zákrok vyžaduje odstránenie závažného tkaniva (koža čeľuste, hltan alebo jazyk) možno použiť plastickú chirurgiu na nahradenie chýbajúceho tkaniva. Stomatologický protetik možno bude schopný vytvoriť umelú zubnú alebo tvárovú časť, aby obnovil prehltávanie a reč. Logopéd potom pomôže pacientovi s komunikáciou pomocou nových techník alebo špeciálneho prístroja.

Niekedy za chirurgickým zákrokom nasleduje ožarovanie s chemoterapiou alebo bez nej.

Vedľajšie účinky chirurgického zákroku závisia od typu a miesta chirurgického zákroku. Pacient môže pociťovať:

• Opuch v ústach a oblasti krku, čo mu sťažuje dýchanie. Niektorým pacientom sa vykoná tracheostómia (otvor v priedušnici) na uľahčenie dýchania
• Permanentná strata hlasu poškodenie reči
• Ťažkosti pri prežúvaní, prehltávaní alebo rozprávaní
• Znetvorenie tváre. Možno bude potrebná plastická chirurgia, aby sa obnovili telesné funkcie ako napr. žuvanie a dýchanie.
• Znížená činnosť štítnej žľazy, najmä po totálnej laryngektómii ( odstránení hrtana), resp. rádioterapie.

Rádioterapia
Vysoko energetické röntgenové lúče sa používajú na zničenie karcinogénnych buniek. Ožarovanie sa podáva dvoma spôsobmi: externe a interne. Externé ožarovanie sa vykonáva pomocou žiarivého lúča zameraného na tumor. Interné ožarovanie, nazývané tiež intersticiálne (vsunuté do tkaniva), resp. brachyterapia, využíva malé peletky (tabletky) alebo tyčinky, ktoré obsahujú rádioaktívny materiál, ktorý sa chirurgicky implantuje do miesta karcinómu alebo v jeho blízkosti. Tento implantát sa ponechá v mieste niekoľko dní počas hospitalizácie pacienta.

Nová metóda externého ožarovania známa ako intenzito-modulačná rádioterapia (IMRT) dopravuje oveľa účinnejšie dávky radiácie, pričom redukuje poškodenie zdravých buniek a následne spôsobuje menej vedľajších škodlivých účinkov.

Ožarovanie môže byť hlavným liečebným postupom po chirurgickom zákroku na zničenie malých ložísk, ktoré sa nedajú chirurgicky odstrániť.

Pred začiatkom ožarovania pri karcinóme hlavy a krku pacienta by mal byť dôkladne vyšetriť dentista, ktorý má skúsenosti s týmto typom karcinómu (onkologická stomatológia). Pretože ožarovanie môže zapríčiniť kazenie zubov, možno bude treba odstrániť poškodené zuby. často sa tomu dá zabrániť správnou liečbou zo strany dentistu ešte pred začiatkom ožarovania.

Ožarovanie hlavy a krku môže vyvolať tieto vedľajšie účinky:

• Sčervenanie alebo podráždenie kože v liečenej oblasti
• Sucho v ústach alebo zhustnuté sliny v dôsledku poškodenia slinných žliaz
• Bolesť v kostiach
• Nutkanie na dávenie
• Únava
• Zápaly ústnej dutiny alebo hrdla
• Zubné problémy (obyčajne sa im dá predísť)
• Bolestivé opuchy
• Strata chuti do jedla spôsobená často zmenou chuťového zmyslu
• Strata sluchu spôsobená nahromadením tekutiny v strednom uchu
• Tvorba ušného mazu, ktorý vysýcha vplyvom účinku žiarenia na ušný kanál

Ožarovanie môže tiež spôsobiť stav nazývaný hypotyreóza, čo znamená, že činnosť štítnej žľazy umiestnenej v krku sa spomalí, čo spôsobuje, že pacient sa cíti unavený a spomalený. Všetci pacienti, ktorí dostávali ožarovanie by si mali dať pravidelne vyšetriť štítnu žľazu.

Väčšine dlhodobých vedľajších účinkov ožarovania sa dá zabrániť alebo ich minimalizovať.

Chemoterapia
Chemoterapia je využitie účinných liekov na zničenie karcinogénnych buniek. Chemoterapeutické lieky sa podávajú orálne (ústami); priamo do žily (intravenózne IV); vpichmi do svalu, pod kožu alebo priamo do karcinogénneho nádoru; rep. aplikovaním na povrch kože.

Chemoterapia sa využíva pri počiatočnej liečbe buď pred chirurgickým zákrokom (neoadjuvantná) alebo po chirurgickom zákroku (adjuvantná), ožarovaní alebo oboch.

Mnohé kombinované liečebné postupy (chemoterapia a rádioterapia) sa vykonávajú ako časť klinického protokolu, pretože sú ešte len vo výskume.

Jednotlivé chemoterapeutické lieky môžu zapríčiniť špecifické vedľajšie účinky. Všeobecne chemoterapia môže spôsobiť:

• Únavu
• Nutkanie na dávenie
• Vracanie
• Stratu vlasov
• Sucho v ústach
• Stratu chute do jedla
• Oslabením imunitného systému
• Hnačky alebo zápchu
• Otvorené zápaly v ústach; tento stav spolu s nízkou imunitou môže vytvoriť podmienky pre rôzne typy infekcie.

Fajčenie počas liečby karcinómu Po diagnostikovaní karcinómu sa odporúča prestať fajčiť. Pokračovanie vo fajčení môže počas liečby karcinómu môže znížiť účinnosť liečby, spôsobiť, že vznikne druhotný karcinóm a zhoršia sa vedľajšie účinky, ako napr. znížená kontrola hlasu. Dokonca pacienti, ktorí nedávno prestali fajčiť majú lepšie vyhliadky na uzdravenie než pacienti, ktorí pokračujú vo fajčení.

Následná starostlivosť
Rehabilitácia je dôležitou súčasťou po liečbe karcinómu. Pacienti môžu dostávať fyzioterapiu a rečovú terapiu, aby získali znovu schopnosť hovoriť a prehĺtať. doporučuje sa podporná starostlivosť na zvládnutie symptómov a udržanie výživy. Niektorí ľudia možno budú potrebovať naučiť sa nový spôsob jedenia alebo inej prípravy jedla.

Pacienti môžu vyzerať inak, môžu byť unavení a neschopní jesť ako obvykle predtým. Mnohí pacienti pocítia depresiu. Tím pracovníkov zdravotnej starostlivosti môže pomôcť pacientom prispôsobiť sa a napojiť ich na podporné služby.

Po liečbe by pacienti mali byť pravidelne vyšetrovaní u bežného lekára a dentistu (zubára), aby sa kontrolovali znaky recidívy karcinómu, t.j. karcinóm, ktory sa objavil niekde inde (sekundárny karcinóm) a aby sa zvládli neskoré alebo dlhodobé vedľajšie účinky liečby.

Väčšina recidív nastáva v prvých dvoch alebo troch rokoch po diagnostikovaní ochorenia, preto následné kontroly budú častejšie v prvých dvoch rokoch. Diagnostické vyšetrenie možno opakovať na zistenie recidívy alebo dokumentácie pokroku súčasnej liečby. V niektorých prípadoch, testovanie a liečba musí začať znova.

Otázka lekárovi

Pravidelná komunikácia so svojim lekárom je dôležitá pre informované rozhodovanie sa o zdravotnej starostlivosti. Zvážte nasledovné otázky, ktoré môžete položiť svojmu lekárovi:

• Aké sú možnosti voľby liečby?
• Aké sú riziká a výhody dostupnej liečby?
• Existujú nejaké klinické pokusy týkajúce sa voľby výberu liečby pri tomto type karcinómu?
• V prípade nutného chirurgického zákroku bude potrebná plastická operácia na nahradenie strateného tkaniva (sánka, dolná čeľusť)?
• Po chirurgickom zákroku bude potrebná disekcia (rez) krku a aký typ disekcie sa uprednostňuje (radikálny alebo iný)?
• Odporúčate mi ďalšiu konzultáciu alebo mienku od patológa?

Súčasný výskum

Výskum, ktorý zahrňuje modernejšie diagnostické a liečebné postupy pri karcinóme hlavy a krku pokračuje. Niektoré pokroky sú ešte stále v štádiu klinických pokusov a nie sú nateraz dokázané alebo schválené. Napriek tomu so svojim lekárom vždy prediskutujte možnosti diagnostikovania a liečby. Čo sa skúma v súčasnosti v rámci karcinómu hlavy a krku:

RFA (rádiofrekvenčná termálna ablácia – odstránenie). Využíva sa pri lokalizovaných nádoroch, je to minimálne agresívny zákrok.

Génová terapia. Cielená, netoxická forma liečby pomocou biologickej génovej manipulácie za účelom zmeny genetického kódu v bunkách človeka. Hoci génová terapia je relatívne nová, zdá sa byť sľubná pri liečbe karcinómu hlavy a krku.

Hypertermia. Postup, pri ktorom telo je vystavené vysokej teplote za účelom zničenia karcinogénnych buniek, alebo s cieľom vyvinúť citlivosť tkaniva na účinky ožarovania a niektorých protikarcinogénnych liekov. Tento postup sa v súčasnosti skúma v klinických pokusoch, ale nie je ešte štandardnou liečbou.