Karcinóm močového mechúra

Úvod

Močový mechúr je dutý orgán umiestnený v dolnej časti panvy, v ktorom sa zhromažďuje vylučovaný moč predtým, než opustí telo močovou trubicou pri močení. Močový trakt, ktorý sa skladá z obličiek, močovodov, mechúra a močovej trubice, je vystlaný vrstvou slizničných buniek, nazývaných urotel. Táto vrstva buniek je oddelená od svaloviny močového mechúra (muscularis propria), tenkou podslizničnou vrstvou nazývanou lamina propria. Podľa toho či tumory prerastajú cez lamina propria rozdeľujeme ich na tie, ktoré sa šíria až do svaloviny (invazívny, agresívny karcinóm) a na také, ktoré do svaloviny nezasahujú (povrchový, neagresívny karcinóm).

Karcinómy močového mechúra sú malígne nádory, ktoré vyrastajú zo slizničných buniek mechúra. Tieto karcinómy rozdeľujeme nielen podľa toho, ako hlboko prerastajú cez sliznicu do hlbších vrstiev, ale aj podľa toho, či ich rast smeruje do dutiny mechúra alebo či prerastajú cez svalovinu do okolia mechúra. Dôležité je však stanoviť či sú povrchové alebo prerastajú hlbšie do steny mechúra.

Z histologického hľadiska poznáme tri hlavné typy karcinómov močového mechúra: karcinómy z prechodných urotelových buniek (asi 90 % prípadov), epidermoidné (spinocelulárne) karcinómy (asi 8 %) a adenokarcinómy (asi 2 %). Existujú aj ďalšie, menej obvyklé typy karcinómov, ktoré môžu mať svoj pôvod v močovom mechúri vrátane sarkómov, ktoré vyrastajú zo svalových a spojivových vrstiev mechúra a tiež anaplastické nádory z malých buniek, čo sú zriedkavé typy karcinómov močového mechúra, ktoré sa s rýchlo šíria do ostatných častí tela formou metastatických ložísk.

Karcinóm z urotelových (prechodných) buniek býva popisovaný podľa svojho rastu ako:

• Povrchový. Obmedzuje svoj rast na urotel a je spravidla neagresívny. Môže sa však šíriť do vrstvy spojivového tkaniva (lamina propria), ktoré sa nachádza pod vrstvou prechodných bunkiek.
• Invazívny. Šíri sa až do svaloviny mechúra (muscularis propria) a niekedy cez svalovú vrstvu aj do tukových vrstiev alebo okolitých tkanív.
• Papilárny (bradavkovitý). Podobá sa na malý polyp alebo karfiolovitý trs nádorových buniek. Neagresívne papilárne tumory vrastajú do dutého stredu mechúra a vznášajú sa v dutine obklopené močom. Agresívny typ vrastá do vrstvy svaloviny.
• Neinvazívny, plochý karcinóm (nazývaný aj carcinoma in situ – CIS) rastie vo vrstve slizničných buniek, ktoré sú najbližšie k dutine mechúra a na pohľad pripomína ploché odreniny vnútornej strany mechúra. Plošný, neagresívny karcinóm môže po dlhšom čase preniknúť hlbšie vrstvy steny močového mechúra, aj vrstvu svaloviny.

Všetky typy sa môžu vzdialene šíriť (metastazovať) aj mimo oblasti mechúra. Tieto nádory môžu vrastať aj do okolitých susediacich orgánov (maternica a vagina u žien, prostata u mužov): vtedy ochorenie nazývame ako lokálne pokročilé. Nádory sa môžu tiež šíriť do blízkych lymfatických uzlín, prípadne do kostí, pečene alebo pľúc: vtedy ide o vzdialené metastázy a generalizované štádium. V niektorých prípadoch sa môžu metastázy vyskytnúť aj v iných časti tela.

Štatistika

Karcinóm močového mechúra je štvrtou najčastejšou nádorovou chorobou u mužov a desiate najčastejšie nádorové ochorenie u žien.

Pri včasnom lokálnom štádiu predstavuje päťročné relatívne obdobie prežitia ľudí s karcinómom močového mechúra 94 % (sú to pacienti, ktorí prežijú aspoň päť rokov po odhalení karcinómu mechúra, okrem tých, ktorí umrú na iné choroby). V tomto štádiu sa diagnostikuje 74% percent nádorov mechúra. Päťročné relatívne obdobie prežitia pre pacientov s lokálnou metastázou (napr.v lymfatickej uzline v oblasti panvy) je 48 % a so vzdialenou metastázou 6 % .

Štatistické údaje o karcinóme treba interpretovať nanajvýš opatrne. Tu uvedené odhady vychádzajú z dát o tisíckach prípadov tohto typu nádoru v celých USA (predstavujú teda priemer), a nemožno ich aplikovať na konkrétneho jedinca. Nie je možné exaktne stanoviť pre určitého pacienta, ako dlho bude žiť s rakovinou močového mechúra. Keďže sa štatistiky prežitia robia v päťročných intervaloch (niekedy aj v ročných), nemusia presne zachytávať pokrok dosiahnutý v liečbe či diagnostike tohto typu rakoviny.

Rizikové faktory a prevencia

Rizikovým faktorom sa rozumie všetko, čo zvyšuje riziko danej osoby na ochorenie na akúkoľvek chorobu. Existujú rizikové faktory, ktoré možno ovplyvniť (napr. fajčenie), a rizikové faktory, ktoré sa ovplyvniť nedajú (napr. staroba).

Najčastejším rizikovým faktorom ochorenia na karcinóm močového mechúra je fajčenie. Fajčiari podstupujú štyri až sedemnásobne väčšie riziko na výskyt rakoviny mechúra oproti nefajčiarom.

Ostatné rizikové faktory pri karcinóme močového mechúra sú tieto:

• Vek. Výskyt rakoviny mechúra sa zvyšuje s vekom.
• Pohlavie. Muži ochorejú na karcinóm mechúra dvakrát častejšie ako ženy, ale ženy viac umierajú na následky tejto choroby než muži. Predtým, než sa pomer fajčiacich žien priblížil mužskému priemeru, muži boli ohrození karcinómom mechúra päť až šesťnásobne viac ako ženy.
• Rasa. Belosi majú viac než dvojnásobne častejšie diagnostikovanú rakovinu mechúra než černosi, ale títo s dvakrát vyššou pravdepodobnosťou oproti belochom, že umrú na túto chorobu.
• Chemikálie. Priemyselne využívané chemikálie na spracovanie textílií, gumy, kože, farbív a tlače, ako aj niektoré organické chemikálie a tzv. aromatické amíny zvyšujú riziko ochorenia na zhubný nádor mechúra.
• Chronické problémy s mechúrom. Močové kamene a opakované zápaly zvyšujú riziko ochorenia. Rakovina močového mechúra sa tiež častejšie vyskytuje u paraplegikov, ktorí trpia opakovanými močovými infekciami.
• Liečba cyklofosfamidom (cytostatikum). Ľudia, ktorí podstúpili chemoterapiu cyklofosfamidom, majú vyššiu pravdepodobnosť na výskyt karcinómu mechúra.
• Recidíva (návrat) choroby. Ľudia, ktorí sa už liečili a prekonali karcinóm močového mechúra, majú výrazne vyššie riziko, že opätovne ochorejú na rakovinu mechúra ako ostatná populácia.
• Znížený príjem tekutín. Ľudia s nízkym príjmom tekutín majú vyššie riziko vzniku karcinómu močového mechúra.
• Schistozomiáza. Ľudia s akoukoľvek formou tohoto parazitického ochorenia (vyskytuje sa najmä v krajinách okolo Stredozemného mora) majú vyššie riziko rakoviny močového mechúra.

Symptómy

Karcinóm močového mechúra obyčajne nesprevádzajú žiadne špecifické symptómy, ktoré by naznačovali, že ide o rakovinu. Spravidla býva karcinóm močového mechúra diagnostikovaný, až keď sa pacienti sťažujú na prímes krvi v moči (hematúria). Lekári nedokážu využiť samotné močové testy na určenie presnej diagnózy rakoviny močového mechúra, keďže hematúria môže byť zapríčinená aj inými ochoreniami močovej sústavy, ako napr. zápalom alebo obličkovými kameňmi. Karcinóm močového mechúra má však niektoré spoločné príznaky:

• Krv v moči
• Bolesti pri močení
• Časté močenie
• Nutkanie na močenie pri nočnom odpočinku
• Nutkanie na močenie, no neschopnosť dostatočne vymočiť sa

Symptómy pokročilého nádorového ochorenia močového mechúra môžu ďalej zahŕňať aj bolesti tela, zmenu črevných vyprázdňovacích návykov, nevysvetliteľnú stratu chuti do jedla, úbytok na hmotnosti.

Niekedy, pri objavení sa prvých klinických príznakov karcinómu močového mechúra, sa už mohol zhubný proces rozšíriť aj do iných orgánov (mohol metastazovať). V takejto situácii je prítomnosť rôznych príznakov ovplyvnená miestom rastúcej metastázy. Napríklad pľúcne metastázy môžu spôsobovať dráždenie na kašeľ alebo dýchavičnosť, pečeňové metastázy spôsobujú brušné bolesti alebo vznik žltačky; kostná metastáza sa prejaví bolesťou v kostiach alebo aj zlomeninou kosti.

Diagnostika

Čím skôr sa karcinóm odhalí, tým lepšie sú šance na úspešnú liečbu. Nateraz, pre celú zdravú populáciu obyvateľstva, nejestvuje test, ktorý by úplne presne signalizoval možnú rakovinu močového mechúra, a tak sa väčšina prípadov zistí až u pacientov prichádzajúcich s rôznymi symptómami. To však bohužiaľ často znamená, že karcinóm močového mechúra sa diagnostikuje až v pokročilých štádiách, kedy sú terapeutické výsledky slabšie.

Uvádzame niekoľko vyšetrení používaných na diagnostiku rakoviny močového mechúra:

• Cystoskopia a biopsia. Pri tomto vyšetrení lekár vsunie cystoskop (tenkú trubičku s optikou a osvetlením), cez močovú rúru pacienta do močového mechúra na jeho obhliadku. Ak zistí prítomnosť abnormálneho tkaniva vykoná biopsiu, čo znamená odobratie malého množstva tohto tkaniva na mikroskopické vyšetrenie na prítomnosť malígnych buniek. Biopsia je jediným definitívnym spôsobom stanovenia diagnózy nádorov močového mechúra a presné určenie, o aký podtyp ide.
• Cytologické vyšetrenie moču. Lekár vyšetrí vzorku moču, aby zistil, či obsahuje nádorové bunky. Ak pacient podstúpil cystoskopiu (pozri vyššie), možno prepláchnutím mechúra a zberom takejto tekutiny vykonať obdobne cytologické vyšetrenie. Vyšetrenie vzorky moču pod mikroskopom na prítomnosť malígnych buniek sa volá cytológia.
• Vyšetrenie lekárom. Niekedy lekár odhalí tuhšie miesta v stene mechúra pri vyšetrení pohmatom cez vagínu alebo konečník.
• Intravenózna urografia (IVP). Injekčné vnútrožilové podanie jódovej kontrastnej látky, ktorá sa prefiltruje cez obličky a zhromaždí sa v mechúri. Na röntgenovej snímke sa potom môžu odhaliť defekty steny mechúra, ktoré môžu byť podozrivé na prítomnosť nádoru.
• Vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). CT vyšetrenie zaznamenáva röntgenový obraz diagnostikovaného orgánu z rôznych uhlov a vykoná detailné zobrazenie v priereze. Často sa injekčne podá aj kontrastná látka s cieľom presnejšieho detailného vyšetrenia.
• Magnetická rezonancia (MRI). Na rozdiel od CT využíva MRI indukciu magnetickým poľom na vytvorenie obrazu vnútorného usporiadania orgánov.

Po presnom stanovení diagnózy zhubného nádoru močového mechúra nasleduje ďalší krok, určenie lokálnej pokročilosti rastu tumoru, prípadne odhalenie vzdialeného šírenia – metastatických ložísk. Zistením pokročilosti ochorenia sa určí štádium nádorového procesu.

Štádiá

Lekári využívajú diagnostické vyšetrenia na presné určenie štádia rakoviny, to znamená že zisťujú rozsah a stupeň rozšírenia nádoru. Poznanie správneho štádia pomáha lekárovi zvoliť najvhodnejší spôsob liečby, stanoviť prognózu pacienta a tým aj šance jeho uzdravenia. Rôzne typy nádorov majú odlišné postupy a kritériá pre zaradenie do jednotlivých štádií.

Najčastejším spôsobom pre zaradenie nádoru do štádií je systém TNM. Tento klasifikačný systém využíva na posúdenie štádia nádoru tri kritériá: veľkosť samotného tumoru, stupeň postihnutia lymfatických uzlín v blízkosti tumoru a lokalizáciu šírenia tumoru do ostatných orgánov tela – metastázy. Výsledky vyšetrení sa zaklasifikujú a určí sa štádium nádoru u konkrétneho pacienta. Štádií je päť: od 0 (štádium nula) cez I po IV (jedna až štyri). Každé štádium je dohodnutým a všeobecne akceptovaným popisom rozsahu zhubného ochorenia, takže rôzni lekári na svete môžu vďaka jednotnému popisu štádia spolupracovať a navrhnúť najvhodnejšiu liečbu.

TNM je skratka. T – znamená tumor, N – uzlinu, po latinsky nodus a M – metastázu. Pri určovaní štádia nádorov prihliadajú lekári na tieto tri faktory:

• Aký veľký je primárny tumor a kde sa nachádza? (T – tumor)
• Rozšíril sa tumor do lymfatických uzlín ? (N – nodus)
• Šíri sa (metastázuje) nádor do ostatných častí tela ? (M – metastáza)

Tumor. Pomocou systému TNM sa symbol „T“ v spojení s iným písmenom alebo číslom (0 -4 ) používa aj na popis štádia nádoru močového mechúra. Niektoré štádiá sa ďalej delia na podskupiny, ktoré popisujú viac detailov zdravotného stavu pacienta. To pomáha lekárom vypracovať najlepší plán liečby pre každého chorého. Ak sa vyskytne viac než jeden tumor, pridá sa k symbolu „T“ malé „m“ (multiplex = viacnásobný). Ďalej uvádzame niektoré informácie o štádiách tumorov:

• TX: Znamená, že primárny tumor nemožno hodnotiť pre nedostatok informácií.
• T0: Žiadny (nulový) nález primárneho tumoru v močovom mechúre.
• Ta: Označuje neinvazívny papilárny karcinóm. Karcinómové bunky sú zoskupené povrchovo spolu a možno ich ľahko odstrániť.
• Tis: Toto štádium označuje tzv. „plochý nádor“ (carcinoma in situ). To znamená, že karcinóm sa nachádza len medzi slizničnými bunkami mechúra. Lekár ho môže označiť aj ako povrchový karcinóm mechúra, čo znamená, že sa vyskytuje na alebo blízko povrchu mechúra, alebo ako neagresívny plochý karcinóm. Tento typ karcinómu močového mechúra sa často znova objavuje po ukončenej liečbe, obvykle ako ďalšia povrchová forma karcinómu v močovom mechúri.
• T1: Tumor už prerástol subepitelové (podpovrchové) spojivové tkanivo (tkanivo pod slizničnou membránou).
• T2: Tumor prenikol do svaloviny mechúra.
• T2a: Tumor napadol vnútornú polovicu svalovej vrstvy (povrchovú svalovinu).
• T2b: Tumor napadol vonkajšiu polovicu svalovej vrstvy (hlboká svalovina).
• T3: Tumor prenikol do perivezikálneho tkaniva (tukové tkanivo, ktoré obklopuje močový mechúr).
• T3a: Tumor preniká do perivezikálneho tkaniva mikroskopicky (dá sa odhaliť len pri vyšetrení pod mikroskopom).
• T3b: Tumor preniká do perivezikálneho tkaniva makroskopicky (vzhľadom k svojej veľkosti sa dá odhaliť aj zobrazovacími vyšetreniami, alebo hmatom lekára).
• T4: Tumor napadol jeden alebo viac nasledovných orgánov: prostatu, maternicu, vagínu, panvovú stenu, brušnú stenu.
• T4a: Tumor vrastá cez prostatu alebo maternicu alebo vagínu.
• T4b: Tumor vrastá cez panvovú stenu alebo brušnú stenu.

Histopatologický stupeň tumoru: G – grading. Lekári používajú termín „stupeň“, aby opísali, nakoľko sa tumor podobá normálnemu tkanivu močového mechúra. Tu sa využíva mikroskopický pohľad na malígne bunky získané biopsiou. Určenie stupňa diferenciácie nádoru poskytuje lekárovi informáciu o tom, ako rýchlo môže daný tumor rásť a nakoľko je zhubný. Normálne tkanivo močového mechúra má obyčajne rôzne typy buniek zoskupené systematicky, preto sa volá diferencované tkanivo. Malígne transformované časti mechúra obsahujú bunky, ktoré sa na pôvodné nezhubné podobajú. Menej diferencované bunky majú menej spoločných charakteristík s normálnym tkanivom mechúra. Majú tendenciu rásť a šíriť sa a vytvárajú trsy nepravidelných buniek, čím sa začnú odlišovať od pôvodného vzhľadu normálneho zdravého tkaniva. Vo všeobecnosti čím menej je diferencované nádorové tkanivo močového mechúra, tým je spravidla horšia aj prognóza ochorenia.

• GX: Znamená, že stupeň diferenciácie tumoru nie je možné hodnotiť.
• G1: Zhubné bunky sa podobajú na normálne tkanivo mechúra sú dobre diferencované.
• G2: Bunky nádoru sa mierne odlišujú, sú stredne diferencované.
• G3 a G4: Karcinómové bunky sú len málo podobné, slabo diferencované, alebo vôbec nemusia pripomínať normálne bunky, sú nediferencované.

Uzlina (Nodus). Písmeno N v skratke TNM znamená „nodus“ – uzlinu. Lymfatické uzliny sú malé fazuľovité uzly nachádzajúce sa v celom tele ako súčasť imunitného systému, ktorých funkciou je pomáhať chrániť organizmus proti infekcii a rozsevu malígnych buniek. Lymfatické uzliny sú prítomné aj v blízkosti močového mechúra, sú to regionálne lymfatické uzliny. Medzi regionálne lymfatické uzliny močového mechúra patria uzliny panvové, uložené pod rozdvojením spoločných iliackých tepien. Lateralita nemá vplyv na N klasifikáciu. Lymfatické uzliny v ostatných častiach tela, mimo oblasti močového mechúra, sa nazývajú vzdialené lymfatické uzliny.

• NX: Regionálne lymfatické uzliny nie je možné hodnotiť.
• N0: Bez metastáz do regionálnych lymfatických uzlín. Znamená, že karcinóm sa nerozšíril do regionálnych lymfatických uzlín.
• N1: Metastáza v jednej lymfatickej uzline do 2 cm v najväčšom rozmere.
• N2: Metastáza v jednej lymfatickej uzline od 2 do 5 cm, alebo vo viacerých lymfatických uzlinách do 5 cm v najväčšom rozmere.
• N3: Metastáza v lymfatickej uzline, ktorá meria viac než 5 cm v najväčšom rozmere.

Vzdialené metastázy. Symbol „M“ v systéme TNM vyjadruje, či sa karcinóm rozšíril do vzdialených častí tela (napr. do oblasti pľúc alebo kostí).

• MX: Znamená, že vzdialené metastázy nie je možné hodnotiť.
• M0: Vzdialené metastázy nie sú prítomné.
• M1: Výskyt vzdialenej metastázy v určitom orgáne. Karcinóm sa rozšíril do ďaľších častí tela mimo oblasť močového mechúra.

Po skompletizovaní TNM údajov od pacienta možno podľa nich zakategorizovať pokročilosť nádorového ochorenia do určitého štádia. Hovorí sa tomu aj staging. Vďaka určeniu štádia môže lekár klasifikovať stupeň rozšírenia karcinómu mechúra u konkrétneho pacienta použitím číselných indexov 0, I, II, III, IV. Viac informácií o tumoroch, lymfatických uzlinách a šírení karcinómu nájdete v nasledujúcej časti o štádiách zhubných nádorov močového mechúra.

• Štádium 0a: Ide o veľmi včasné štádium rakoviny, ktorá sa nachádza len na povrchu vnútornej sliznice močového mechúra. Nádorové bunky sú zoskupené spolu a dajú sa ľahko odstrániť. Karcinóm zatiaľ nevrastá do svaloviny ani do spojivového tkaniva steny mechúra. Tento typ rakoviny močového mechúra sa nazýva aj povrchový neagresívny neinvazívny papilárny karcinóm z prechodných buniek.
• Štádium 0is: Pri tomto štádiu sú rakovinové bunky prítomné ako „plochý nádor“, carcinom ain situ, ktorý je ohraničený len na vnútornú sliznicu mechúra. Nevrastá ani do vnútornej dutej časti mechúra, ani nenapáda svalovinu či spojivové tkanivo mechúra.
• Štádium I: Karcinóm prerastá cez vnútornú výstelku (sliznicu) mechúra do vrstvy subepiteliálneho spojivového tkaniva. Nešíri sa do vrstvy svaloviny v stene mechúra. Nevytvára ani ložiská v lymfatických uzlinách, ani v iných orgánoch tela.
• Štádium II: Nádor vrastá do hrubej vrstvy svaloviny tvoriacej súčasť steny mechúra (tzv. agresívny invazívny karcinóm). Nezasahuje do tukového tkaniva obklopujúceho mechúr a ani sa nerozšíril do lymfatických uzlín, či ostatných telesných orgánov.
• Štádium III: Tumor prerástol cez svalovú stenu do tukovej vrstvy tkaniva obklopujúceho mechúr. Môže tiež prerásť do prostaty u mužov, alebo maternice a vagíny u žien. Nepostihol zatiaľ lymfatické uzliny ani ostatné časti tela.
• Štádium IV: Karcinóm sa rozšíril cez stenu močového mechúra do brušných alebo panvových stien, prípadne do blízkych lymfatických uzlín. Môže tiež vytvárať metastatické ložiská v telesných orgánoch vzdialených od močového mechúra, ako napr. kosti, pečeň či pľúca.
• Navrátený (rekurentný) karcinóm: O rekurentnom karcinóme hovoríme vtedy, keď sa ochorenie objaví opakovane po tom, čo už bolo raz preliečené. Pritom môže ísť o návrat na miesto pôvodného výskytu, alebo na inú lokalitu aj vo vzdialenej časti tela.

Liečba

Liečebný postup pri karcinóme močového mechúra závisí od typu a veľkosti tumoru a tiež od toho, či sa rozšíril do iných častí tela.

Včasné štádia rakoviny sa často liečia lokálne (terapia je zameraná iba na močový mechúr) bez odstránenia celého mechúra.

Pokročilejšie štádia rakoviny často vyžadujú systémovú chemoterapiu – podanie cytostatík, ktoré cirkulujú krvným obehom v tele, a ničia i vzdialené nádorové bunky. U lokálne pokročilého štádia nádorového ochorenia, nie je možné ponechať mechúr počas chirurgického zákroku.

Chirurgia

• Transuretrálna (cez močovú rúru) resekcia (TUR) nádoru mechúra s elektrokoaguláciou použitím vysokofrekvenčného prúdu. Tento postup sa často používa pri včasnom štádiu rakoviny. Chirurg vsunie cez močovú rúru cystoskop do mechúra a odstráni karcinóm pomocou malej drôtenej slučky, alebo môže vypáliť tumor s laserom, resp. pomocou vysokofrekvenčného prúdu koaguláciou. Takýto zákrok sa robí za lokálneho znecitlivenia, aby nebol bolestivý.
• Cystektómia. Tento postup sa používa u pokročilejších štádií karcinómu, alebo pri recidivujúcej (opakovanej) chorobe. Pri radikálnej cystektómii chirurg odstráni celý mechúr a môže tiež odstrániť v prípade prerastania aj okolité tkanivo a orgány. U mužov možno tiež súčasne odstrániť prostatu aj močový mechúr. U žien sa odstraňuje maternica, vajíčkovody, vaječníky a časť pošvy. U mužov aj žien možno tiež odstrániť lymfatické uzliny v panve. Chirurgické odstránenie panvových lymfatických uzlín sa nazýva disekcia regionálnych uzlín.
  Pokiaľ je to možné, chirurg odstráni iba časť mechúra. Takýto zákrok sa nazýva čiastočná (parciálna) cystektómia. Pokroky v chemoterapii umožňujú, aby sa tento postup stal bežnejším a nové chirurgické techniky zamerané na zachovanie časti močového mechúra potom uľahčujú pacientovi život.
• Derivácia moču po cystektómii (vytvorenie stómie t.j. umelého vývodu). Ak sa odstráni močový mechúr, chirurg vytvorí nový spôsob na zadržiavanie moču tak, že použije časť tenkého čreva na zachytávanie a odtekanie moču cez otvor (stómiu) na povrchu tela. Pacient potom nosí špeciálny vak pripevnený k vývodu do ktorého sa odvádza moč.

Niekedy chirurg môže vykonať kontinentnú nádrž, akýsi uskladňovací vak na moč vnútri tela. Chirurg ho vytvorí tak, že sa použije časť tenkého čreva. V tomto prípade pacient nepotrebuje stómiu (vývod), pretože vak je pripevnený k časti močovej rúry, ktorá je schopná odvádzať moč.

Nežiadúce účinky vytvorenia umelého vývodu závisia na zvolenom postupe. Pacient by mal prediskutovať chirurgický zákrok s lekárom, aby presne vedel aké vedľajšie následky môže očakávať. Všeobecne sú to:

• Resekcia cez močovú rúru môže spôsobiť mierne krvácanie, pálenie a nepohodu po chirurgickom zákroku.
• U pacientov s vývodom sa môže vyskytnúť zápal alebo unikanie moču, resp. majú ťažkosti s močením alebo úplným vyprázdňovaním mechúra.
• Muži po chirurgickom zákroku nie sú schopní erekcie.

Dlhodobé nežiadúce následky chirurgického zákroku
Niekedy sa pri chirurgickom zákroku poškodia nervové zväzky v panve s následnou impotenciou u mužov, u oboch pohlaví môže dôjsť k strate záujmu o sex a strate dosiahnutia orgazmu. Po absolvovaní chemoterapie sa nemusia u mnohých pacientov prejaviť dlhodobejšie vedľajšie účinky cytostatík, ale u niektorých môžu tieto účinky pretrvávať mesiace alebo roky. Pacienti by mali diskutovať s lekárom o vedľajších následkoch, ktoré pociťujú.

Rádioterapia
Rádioterapia využíva vysokofrekvenčné röntgenové lúče na zastavenie delenia karcinómových buniek. Ožarovanie môžeme aplikovať pomocou prístroja mimo tela (vonkajšia radiačná terapia), alebo pomocou malých žiaričov s rádioaktívnym materiálom, ktoré sa lokálne vložia do ložiska tumoru alebo do jeho blízkosti (vnútorná radiačná terapia).

Lekári využívajú rádioterapiu pri liečbe rakoviny mechúra vo všetkých štádiách:

• pred chirurgickým zákrokom na zmenšenie veľkosti nádoru
• po chirurgickom zákroku na zničenie prípadného zvyšku nádoru
• na zmiernenie symptómov, ako sú bolesť, krvácanie alebo blokáda močových ciest

Rádioterapia tiež so sebou prináša vedľajšie účinky v okolí ožarovanej oblasti. Pri nádoroch mechúra môžu byť nežiadúce účinky v panvovej alebo brušnej oblasti nasledovné:

• miesta na koži cez ktoré preniká žiarenie môžu reagovať začervenaním ako pri popálení
• podráždenie sliznice mechúra sa prejaví častým nutkaním na močenie počas liečby
• zvýšená únava
• nutkanie na zvracanie
• hnačky
• strata ochlpenia v ožarovanej oblasti
• žalúdočné kŕče

Chemoterapia
Chemoterapia znamená použitie cytostatických liekov za účelom zničenia nádorových buniek alebo zabránenia ich rastu a delenia. Pri karcinóme mechúra, lekár môže zvážiť z dvoch spôsobov chemoterapie: lokálnu (intravezikálnu – vnútromechúrovú) alebo vnútrožilovú liečbu (systémovú – zasahuje svojím účinkom celý organizmus). Všeobecne platí, že včasné štádiá rakoviny lokalizované na stenu močového mechúra sa najpravdepodobnejšie budú liečiť pomocou lokálnej chemoterapie a pokročilejšie štádiá pomocou systémovej terapie.

Lokálna (intravezikálna – vnútromechúrová) chemoterapia. Liek sa aplikujú do mechúra pomocou tenkej trubice (katetra) cez močovú rúru. Lokálne liečba ničí iba povrchové nádorové bunky. Nedokáže zasiahnuť nádorové bunky v stene mechúra alebo ich rozbujnenie do iných orgánov. Najbežnejšie lieky, ktoré sa podávajú pri intravezikálnej (vnútromechúrovej) liečbe je BCG (opísaný nižšie). Vnútromechúrová terapia môže zapríčiniť podráždenie mechúra, jeho infikovanie, neschopnosť močiť alebo krv v moči. Niekedy sa môže u pacienta prejaviť horúčka alebo zimnica.

Lokálna (intravezikálna – vnútromechúrová) chemoterapia. Cytostatiká (napr. doxorubicín) sa aplikujú do mechúra pomocou tenkej trubice (katétra) cez močovú rúru. Lokálna liečba pôsobí svojim účinkom iba na povrchové nádorové bunky. Nedokáže postihnúť nádorové bunky uložené hlbšie v stene mechúra alebo nádorové bunky vycestované (metastazujúce) do iných orgánov. Vnútromechúrová terapia môže spôsobiť podráždenie sliznice mechúra, jeho zápal, sťažené močenie alebo prítomnosť krvi v moči. Niekedy sa môže u pacienta objaviť aj horúčka alebo zimnica. Ďalšou možnosťou vnútromechúrovej liečby, ktorá je ešte účinnejšia, ako použitie cytostatík, je imunoterapia za použitia tzv. BCG vakcíny

Systémová chemoterapia. Pacientom sa podávajú lieky perorálne (cez ústa) alebo častejšie intravenózne (vnútrožilovo). Takto podané lieky sa dostanú do krvi a putujú do všetkých častí tela pacienta. Keďže väčšina chemoterapeutických liekov pôsobí okrem nádorových buniek aj na niektoré zdravé bunky, bežne sa pri tejto terapii vyskytujú aj vedľajšie účinky. Väčšina nepriaznivých efektov sa dá liečiť a vymizne po skončení liečby. Vedľajšie následky systémovej chemoterapie sú:

• nevoľnosť žalúdka a zvracanie
• strata chuti do jedla
• vypadávanie vlasov
• zápaly v ústnej dutine
• anémia – chudokrvnosť, t.j. zníženie počtu červených krviniek
• únava
• náchylnosť na krvácanie a vytváranie modrín už pri malých poraneniach
• zvýšené riziko infekcie

Pri nádoroch močového mechúra sa zvykne väčšina nových chemoterapeutických liekov (cytostatík) testovať v klinických štúdiách, a to preto, aby sa dalo určiť ktorý liek alebo ktoré kombinácie cytostatík pri liečbe nádorov dosahujú najlepšie výsledky. Zvyčajne kombinácie cytostatík dosahujú lepšiu efektivitu oproti podávaniu jedného cytostatika.

Mnoho rokov sa ako štandardná terapia karcinómu močového mechúra používa kombinácia cytostatík nazvaná skratkou M-VAC. (metotrexát, vinblastín, doxorubicín a cyklofosfamid) Táto kombinácia je prospešná pri liečbe nádorov mechúra, pretože zamedzuje návratu rakoviny a predlžuje život pacienta, avšak má aj silné vedľajšie účinky. V súčasnosti sa testujú v klinických programoch ďalšie lieky na zistenie, či je možné nájsť takú kombináciu cytostatík, ktoré by boli účinnejšie a mali menej nežiadúcich účinkov. Niektorí pacienti kôli pridružených srdcovým ochoreniam alebo iným príčinám nemôžu byť liečení niektorým z cytostatík, preto Vám váš lekár môže ponúknuť aj iný režim chemoterapie. Najnovšie štúdie dokázali, že kombinácia novších liekov napr. cisplatina a gemcitabín), majú podobné protinádorové účinky ako kombinácia M-VAC, a pritom menší výskyt vedľajších efektov.

Imunoterapia
Imunoterapia využíva látky, vytvorené organickým telom alebo umelo v laboratórnych podmienkach, na podporu prirodzených obranných mechanizmov pacienta voči rakovine. Takáto terapia sa nazýva tiež bioterapia alebo terapia pomocou modulátora biologickej odpovede. Imunoterapeutiká sa môžu podávať obdobne ako pri chemoterapii: perorálne (cez ústa) alebo do žily. Najbežnejšia forma imunoterapie pri karcinóme močového mechúra je oslabená baktéria nazvaná Bacillus Calmette-Guérin (BCG), ktorá je podobná slabej forme choroboplodného zárodku zapríčiňujúceho tuberkulózu. Aplikuje sa do mechúra pomocou zavedeného katétra. BCG dráždi svojou prítomnosťou vnútorný povrch mechúra, priťahuje imunitné bunky organizmu do sliznice mechúra, kde pôsobia proti malígnym bunkám nádoru. Imunoterapia však môže spôsobiť aj symptómy ako pri nachladnutí: zimnicu, horúčku, únavu a tiež pocit pálenia v mechúre.

Lokálne pokročilý karcinóm mechúra
K pokročilým karcinómom mechúra zaraďujeme aj opakovaný výskyt rakoviny mechúra, alebo aj ak sa nádor vráti a zlyhajú všetky spôsoby liečby, prípadne ak bola rakovina diagnostikovaná v štádiu prerastania do lymfatických uzlín.

U niektorých pacientov neexistujú metódy na spoľahlivé liečenie pokročilej nádorovej choroby mechúra. V týchto prípadoch sa liečba orientuje na spomalenie šírenia rakoviny, terapiu nepríjemných symptómov a zabezpečenie predĺženia života. Pokroky v liečbe umožňujú pacientom s karcinómom močového mechúra v porovnaní s minulosťou žiť dlhšie, mesiace ba aj roky.

Pretože pri pokročilej rakovine mechúra existujú pomerne obmedzené možnosti štandardnej liečby, najvhodnejším spôsobom ako možno zabezpečiť čo najefektívnejšiu terapeutickú stratégiu, je zaradiť pacienta do klinickej štúdie. Klinické štúdie sa zaoberajú porovnaním výsledkov doteraz štandardnej liečby s novšou terapiou, ktorá môže byť ešte účinnejšia. Skúmanie nových liečebných postupov zahŕňa pozorné monitorovanie využitia dostupných vedeckých metód a všetci pacienti sú podrobne sledovaní, aby sa presne mohol identifikovať prínos novej liečby. Takýto postup patrí do oblasti klinického výskumu.

Chemoterapia pri lokálne pokročilej karcinóme mechúra
Výskumní pracovníci v súčasnosti skúmajú nové kombinácie chemoterapeutických liekov, ktoré sú účinnejšie pri zvládaní karcinómy mechúra. Táto liečba zahrňuje:

• jeden chemoterapeutický liek (nazvaná tiež terapia jedného činiteľa)
• kombináciu rôznych liekov
• známe lieky testované v rôznych dávkach
• liek alebo kombinácia liekov podávaná pred a po chirurgickom zákroku
• liek alebo kombinácie liekov podávané spolu s rádioterapiou (ožarovaním). Ak sa ožarovanie kombinuje s chemoterapiou môže to zvýšiť účinok chemoterapie následkom efektu, ktorý sa nazýva „citlivosť na žiarenie“.

V ostatnom čase, dôležitý náhodný pokus ukázal, že použitie intravenóznej (vnútrožilovej) chemoterapie (liečebný režim MVAC, o ktorom sme sa zmienili vyššie) pred radikálnou cystektómiou zlepšilo možnosť prežitia u pacientov s agresívnou karcinómou mechúra. Zdá sa, že tento typ počiatočnej chemoterapie, nazvaný tiež „neoadjuvantná chemoterapia“ zmenší nádor v mechúre a tiež ničí malé metastázové ložiská, ktoré sa rozšírili mimo mechúr.

Chemoterapia pri lokálne pokročilom karcinóme močového mechúra
Odborníci v súčasnosti hľadajú nové kombinácie chemoterapeutických liekov, ktoré by mohli byť ešte účinnejšie pri liečení rakoviny močového mechúra. Takáto liečba môže zahŕňať:

• jeden chemoterapeutický liek – monoterapia
• kombináciu rôznych liekov
• známe lieky testované v rôznych dávkach
• liek alebo kombináciu liekov podávaných pred alebo po chirurgickom zákroku
• liek alebo kombináciu liekov podávaných spolu s rádioterapiou (ožarovaním). Ak sa ožarovanie kombinuje s chemoterapiou môže to zvýšiť účinok chemoterapie, pretože niektoré cytostatiká zlepšujú citlivosť tkanív na žiarenie.

V ostatnom čase, jedna z klinických štúdií poukázala na fakt, že podanie intravenóznej (vnútrožilovej) systémovej chemoterapie podľa režimu M-VAC, o ktorom sme sa zmienili vyššie, pred radikálnou cystektómiou zlepšila výsledky prežitia u pacientov s agresívnym typom rakoviny mechúra. Zdá sa, že tento typ chemoterapie, ktorá sa podá pred chirurgickým zákrokom, nazýva sa tiež „neoadjuvantná chemoterapia“, dokáže zmenšiť veľkosť nádoru v mechúre a tiež môže zneškodniť malé metastatické ložiská, ktoré sa rozšírili mimo mechúr.

Chemoterapia pri generalizovanom metastatickom karcinóme močového mechúra
V súčasnosti je štandardná liečba metastatickej rakoviny močového mechúra založená na kombinácii cytostatík nazývanej skratkou M-VAC. Táto kombinácia je schopná predĺžiť prežívanie pacientov s karcinómom, avšak sprevádzajú ju pomerne silné vedľajšie účinky. Ako sme spomenuli vyššie, v súčasnosti sa testujú v klinických podmienkach aj ďalšie lieky aby sa zistilo, či sa nájdu vhodné kombinácie liekov, ktorých podanie bude mať vyššiu účinnosť pri menšom výskyte nežiadúcich účinkov. Najnovšie štúdie ukázali, že kombinácia novších cytostatík, má obdobný protirakovinový efekt ako kombinácia M-VAC, ale menšie vedľajšie účinky. Súčasné klinické štúdie tiež skúmajú klady a zápory tejto novej kombinácie s pridaním niektorých ďalších chemoterapeutických liekov.

Zachovanie mechúra

Pretože život bez mechúra veľmi nepriaznivo ovplyvňuje kvalitu života pacienta, je dôležité hľadať spôsoby zachovania mechúra, alebo jeho časti, najmä vtedy, ak odstránenie samotného mechúra nedokáže predĺžiť život pacienta.

• U niektorých pacientov stanovený plán chemoterapie spolu s ožarovaním môže byť rovnako účinný ako chirurgický zákrok na mechúri.
• Niekedy chirurgovia použijú časť tenkého čreva, aby nahradili mechúr, vytvoria tak nový močový mechúr. Často tiež môžu vytvoriť aj jeho pripojenie k zostávajúcemu močovému traktu, takže pacient môže po chirurgickom zákroku normálne močiť.
• Muži, ktorí sa podrobili takému chirurgickému zákroku mechúra, pri ktorom sa zachoval nervový zväzok, môžu mať normálnu erekciu a môžu tiež močiť cez penis. Rovnako ženy za takýchto podmienok močia normálne a môžu mať bezproblémový sexuálny styk, než pri vyšití močového vývodu na povrch tela.

Súčasný výskum

Možno jedného dňa bude pre pacientov s karcinómom močového mechúra dostupná i nasledovná liečba :

• Fotodynamická terapia. Môže byť užitočná pri liečbe včasných štádií rakoviny mechúra. Počas fotodynamickej terapie dostáva pacient injekčne dávku netoxickej chemikálie, ktorá sa vychytáva v bunkách tumoru po niekoľko dní. Lekár potom zameria špeciálny laserový lúč na oblasť nádoru. Laserovým žiarením sa podaná látka chemicky zmení na toxickú pre nádorové bunky a poškodí ich natoľko, že zaniknú. Pre svoj pomalší metabolizmus a slabšie vychytávanie podanej fotosenzibilizujúcej látky z krvi, zostávajú normálne zdravé bunky organizmu uchránené od zničenia.
• DNA testy. Vyšetrenia, ktoré odhalia genetické abnormality signalizujúce nádorové zmeny močového mechúra môžu pomôcť pri včasnom odhalení recidívy opakujúceho sa karcinómu mechúra, alebo tiež dokážu určiť rizikovú skupinu pacientov, ktorí budú potrebovať agresívnejšiu formu terapie. Abnormality DNA tiež môžu napomôcť predvídať prognózu u pacientov s rakovinou močového mechúra.
• Cielené liečebné postupy. Skúšajú sa tiež také nové liečebné postupy, ktoré sú založené na poznatkoch genetiky a na tom, ako pri zmenách v génoch dochádza k vzniku karcinómu. Nazývajú sa cielené liečebné postupy preto, lebo ich úlohou je blokovať jeden krok alebo cieľ v procese malígnej premeny buniek, ktorý fixujú a bez zničenia zdravých buniek zamedzia premene na rakovinovú bunku karcinómu.