Karcinóm pažeráka

Úvod

Pažerák je asi 25 cm dlhá dutá svalovitá trubica, ktorá spája hrdlo so žalúdkom. Pri prehltávaní sa steny pažeráka sťahujú a posúvajú potravu do žalúdka. Karcinóm pažeráka vzniká vtedy, keď bunky začnú nekontrolovane rásť a vytvárajú nádor.

Karcinóm pažeráka začína vo vnútornej vrstve pažerákovej steny a rastie smerom von. Rozširuje sa cez pažerákovú stenu, môže zasiahnuť lymfatické uzliny, krvné cievy v hrudníku a ďalšie okolité orgány. Karcinóm pažeráka sa môže rozšíriť aj do pľúc, pečene, žalúdka a ďalších častí tela.

Existujú dva typy karcinómu pažeráka: epidermoidný (dlaždicivobunkový) karcinóm a adenokarcinóm. Dlaždicovobunkový karcinóm vzniká v dlaždicových bunkách, ktoré vystielajú pažerák. Tieto typy karcinómov obyčajne vznikajú v hornej a strednej časti pažeráka. Adenokarcinómy začínajú v glandulárnom (žľazovitom) tkanive v dolnej časti pažeráka. Liečba je u oboch typov podobná.

Štatistika

Karcinóm pažeráka je trikrát častejšie ochorenie u mužov ako u žien. Je siedmou najbežnejšou príčinou úmrtia na karcinóm u mužov. Celkove päťročné prežitie ľudí s karcinómom pažeráka je 14 %.

Štatistické údaje o karcinóme treba interpretovať nanajvýš opatrne. Tu uvedené odhady vychádzajú z údajov o tisíckach prípadov tohto typu karcinóm (predstavujú teda priemer), a nemožno ich aplikovať na konkrétneho jedinca. Keďže sa štatistiky prežitia robia v päťročných intervaloch (niekedy aj v ročných), nemusia zachytávať pokrok dosiahnutý v liečbe či diagnostikovaní tohto typu karcinómu.

Rizikové faktory

Presná príčina karcinómu pažeráka je ešte stále neznáma, ale sú známe faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku tejto choroby. Sú to:
Vek. Najviac sú ohrození ľudia vo veku od 45 do 70 rokov.
Pohlavie. Je trikrát väčšia pravdepodobnosť vzniku tohto karcinómu u mužov než u žien.
Rasa. Výskyt dlaždicovobunkového karcinómu pažeráka je pravdepodobnejší u farebných než u bielych.
Tabak. Užívanie akejkoľvek formy tabaku zvyšuje riziko vzniku karcinómu pažeráka.
Alkohol. Dlhodobé nadmerné pitie zvyšuje riziko dlaždicovobunkového karcinómu pažeráka, najmä keď sa kombinuje s užívaním tabaku.
Barretov pažerák. tento stav sa vyvinie u ľudí, ktorí majú chronický gastroezofageálny reflux (spätný návrat žalúdočnej šťavy do krku ,, pálenie žáhy ,, alebo zápal pažeráka (ezofagitídu). Poškodenie výstelky pažeráka spôsobuje abnormálne zmeny v bunkách. Je pravdepodobné, že u ľudí s Barretovým pažerákom sa vyvinie histologický typ adekarcinóm.
Strava. Strava chudobná na ovocie, zeleninu a určité vitamíny a minerály môže zvýšiť riziko vzniku karcinómu pažeráka.
Obezita. Nadváha a nadmerné množstvo tuku môže zvýšiť riziko vzniku karcinómu pažeráka.

Symptómy

Karcinóm pažeráka sa dá vyliečiť, ak sa diagnostikuje zavčasu. Pretože karcinóm pažeráka nemá veľa symptómov, často sa diagnostikuje až keď je v pokročilom štádiu. Najbežnejšie príznaky karcinómu pažeráka sú:

• Ťažkosti pri prehltávaní, najmä pri jedení mäsa, chleba alebo surovej zeleniny (keď nádor rastie, blokuje cesty do žalúdka – dokonca aj pitie tekutiny môže byť bolestivé).
• Tlak a pálenie v hrudníku
• Pocit zlého trávania a pálenie záhy
• Zvracanie
• Časté dusenie sa potravou
• Úbytok hmotnosti
• Kašeľ a chrapot
• Bolesť v hrudnej kosti alebo v hrdle

Diagnostika

U bežnej populácie sa nerobí včasné zisťovanie karcinómu pažeráka. Ľuďom s Barretovým pažerákom možno doporučiť pravidelné endoskopické vyšetrenie (nazretie do vnútra pažeráka cez flexibilnú osvetlenú kanylu) a biopsiu (odobratie malej vzorky tkaniva na výskum pod mikroskópom), aby sa karcinóm zistil včas.

Lekári môžu použiť jednu alebo viaceré metódy na diagnostikovanie karcinómu pažeráka:
RTG vyšetrenie s kontrastnou látku: Pacient prehltne tekutinu obsahujúcu bárium a potom sa urobí niekoľko röntgenových snímkov, čo umožní lepšie vidieť tumor a ďalšie abnormality. Ak sa zistí nejaká abnormalita, lekár môže nariadiť hornú endoskopiu a biopsiu za účelom stanovenia diagnózy karcinómu.
Horná endoskopia (ezofágo-gastritická duedenoskópia ). Tenká ohybná kanyla so svetlom a videokamerou na konci sa vsunie cez hrdlo do pažeráka. Na rozdiel od prehltnutia bária, toto vyšetrenie umožní lekárovi vidieť výstelku pažeráka. V prípade, že sa zistia nejaké abnormality, vykoná sa biopsia s cieľom zistiť, či nádor je benígný alebo malígný. Endoskopia tiež pomôže rozšíriť blokovanú oblasť tak, že potrava môže dočasne prechádzať do žalúdka kým nezačne liečba.
Endoskopický ultrazvuk. Toto vyšetrenie sa často robí v tom istom čase ako horná endoskopia. Pri ultrazvuku, zvukové vlny poskytujú obraz štruktúry vnútra tela. Pri endoskopickom ultrazvuku, prístroj, ktorý produkuje zvukové vlny (nazývaný ultrazvukový prevodník) sa vloží cez ústa do pažeráka. Ultrazvuk dokáže identifikovať zväčšené lymfatické uzliny, ktoré môžu indikovať tumor alebo pokročilé štádium choroby.
Biopsia. Postup, pri ktorom sa odoberie vzorka tkaniva a bunky sa skúmajú pod mikroskopom. Lekár môže zobrať vzorku aj počas endoskopie. Biopsia je jediným určitým spôsobom diagnostikovania karcinómu pažeráka.
Počítačová tomografia (CT snímky). Pri tomto vyšetrení sa snímač pohybuje po tele a robí stovky röntgenových obrazov. Potom ich počítač kombinuje a vytvára trojrozmerný obraz vnútra tela. Toto vyšetrenie podáva veľmi presný obraz vnútorných orgánov tela a ukáže, či sa karcinóm rozšíril do ďalších častí tela.

Štádium Ochorenia

V prípade, že sa diagnostikuje karcinóm, lekári využívajú diagnostické vyšetrenia na určenie štádia karcinómu, to znamená rozsahu jeho rozšírenia. Poznanie správneho štádia pomáha lekárovi zvoliť najvhodnejšiu liečbu a stanoviť prognózu pacienta (ako sa nádor bude správať).

Lekári často používajú tzv. TNM systém na určenie štádia ochorenia. To je detailný spôsob nazerania na primárny tumor a zisťovanie, ako sa rozšíril do ostatných častí tela. Výsledky sa potom zoskupujú do jednoduchšieho systému nazývaného systém štádií.

TNM systém na určovanie štádia karcinómu
TNM je skratka za tumor (T), uzlina (nodus – N) a metastáza (M). Pri určovaní štádia karcinómu prihliadajú lekári na tieto tri faktory:
Aký veľký je primárny tumor a či sa rozšíril do ďalších častí tela? (T, tumor)
Rozšíril sa tumor do lymfatických uzlín ? (N, nodus)
Rozšíril sa (metastazoval) karcinóm do ďalších častí tela ? (M, metastáza)

Tumor. Pomocou systému TNM sa symbol „T“ v spojení s iným písmenom alebo číslom (0 -4 ) používa na opis štádia karcinómu. Štádia T1 a T4 sú rozdelené do menších skupín, čo pomôže detailnejšie opísať stav pacienta.
TX: Znamená, že primárny tumor nemožno zistiť.
T0: Neexistuje dôkaz o nájdení tumoru v pažeráku.
Tis: Karcinóm (karcinóm) in situ (na danom mieste). Je to veľmi ranné štádium karcinómu, pri ktorom sa karcinogénne bunky nachádzajú iba v malej oblasti a ešte sa vôbec nerozšírili.
T1: Tumor v dvoch vnútorných vrstvách pažeráka ( lamina propria a submukóza).
T2: Tumor v tretej vrstve pažeráka (nazývanej muskularis propria)
T3: Tumor vo vonkajšej vrstve pažeráka (nazývanej adventícia),
T4: Tumor sa rozšíril do oblastí okolo pažeráka.

Štádiá (stupne) tumoru. Lekári používajú termín „stupeň“, aby opísali tumory, pričom lekár na základe biopsie skúma, nakoľko sa nádorové tkanivo podobá na normálne tkanivo. Výskum buniek sa robí pomocou mikroskopu. Normálne tkanivo má obyčajne rôzne typy buniek zoskupené spolu (preto sa volá diferencované tkanivo). Karcinómom napadnuté tkanivo má bunky, ktoré vyzerajú dosť podobne alebo sú menej diferencované. Všeobecne platí, že čím sú tkanivá menej diferencované, tým horšia je prognóza.
G1: Bunky vyzerajú ako normálne tkanivové bunky (dobre diferencované).
G2: Bunky sú trochu odlišné (mierne diferencované)
G3: Bunky nepripomínajú normálne tkanivo ( slabo diferencované).
G4: Bunky nie sú vôbec diferencované ( vyzerajú rovnako a vôbec sa nepodobajú na normálne bunky).

Uzliny (N). Písmeno N v skratke TNM je skratkou za regionálnu uzlinu. Lymfatické uzliny sú malé fazuľovité orgány nachádzajúce sa v celom tele, ktoré normálne pomáhajú bojovať proti infekcii a karcinómu ako časť imunitného systému. Lymfatické uzliny sa nachádzajú v blízkosti pažeráka (regionálne uzliny) a v hrudníku. Lymfatické uzliny sú aj v ďalších častiach tela (vzdialené lymfatické uzliny).
NX: Lymfatické uzliny sa nezistili.
N0: Karcinóm pod pazuchou sa nezistil.
N1: Karcinóm sa rozšíril do lymfatických uzlín pod pazuchou.

Metastáza. Symbol „M“ v systéme TNM opisuje, či sa karcinóm rozšíril do ostatných častí tela. Pri karcinóme pažeráka metastáza je opisovaná podľa toho, v ktorej časti pažeráka karcinóm začína: v nižšej (najbližšie k žalúdku), strednej alebo hornej (najbližšie ku krku).
MX: Znamená, že tumor nemožno zistiť.
M0: Choroba sa nerozšírila (nemetastázovala) .
M1: Karcinóm sa rozšíril do ostatných častí tela.

Karcinóm dolného hrudníkového pažeráka
M1a: Karcinóm sa rozšíril do lymfatických uzlín v bruchu
M1b: Karcinóm sa rozšíril do ďalších častí tela.

Tumor stredohrudného pažeráka:
M1a: Toto označenie sa nepoužíva.
M1b: Karcinóm sa rozšíril do vzdialených lymfatických uzlín a ďalších častí tela.

Tumor hornohrudného pažeráka:
M1a: Karcinóm sa rozšíril do lymfatických uzlín na krku
M1b: Karcinóm sa rozšíril do ďalších častí tela.

Systém štádií I, II, III a IV.
Použitím systému TNM lekár opisuje karcinóm detailnejším označením jednotlivých štádií I, II,III a IV.
Štádium 0: Karcinóm in situ (na danom mieste).
Štádium I: Podobny ako karcinóm T, t.j. karcinóm v dvoch vnútorných vrstvách pažeráka.
Štádium IIB: Karcinóm v ktorejkoľvek vrstve pažeráka, ktory sa rozšíril do niektorých lymfatických uzlín neďaleko nádoru.
Štádium III: Karcinóm je na vonkajšej strane pažeráka alebo v tkanivách v blízkosti pažeráka. Karcinóm je tiež v lymfatických uzlinách buď v blízkosti nádoru alebo niekde inde v tele.
Štádium IV: Karcinóm sa rozšíril do ďalších častí tela.
Štádium IVA: Karcinóm sa rozšíril do lymfatických uzlín v bruchu alebo v krku.
Štádium IVB: Karcinóm sa rozšíril do ďalších častí tela mimo lymfatických uzlín.

Liečba

Chirurgický zákrok je najbežnejším liečebným postupom pri karcinóme pažeráka. Lekár môže odstrániť pažerák pomocou operácie nazvanej ezofagektómie (odstránenie časti pažeráka) a potom pripojí zvyšnú zdravú časť pažeráka k žalúdku, aby pacient mohol normálne prehltávať. Ako spoj sa môže niekedy použiť žalúdok alebo časť čreva. Lekár tiež môže odstrániť lymfatické uzliny okolo pažeráka.

Ak lekár nemôže odstrániť celý tumor použije na zmenšenie tumoru pred chirurgickým zákrokom kombináciu chemoterapie a rádioterapie. U ľudí, ktorí sa nemôžu podrobiť chirurgickému zákroku, jediným liečebným postupom je iba kombinácia chemoterapie a rádioterapie.

Chirurg môže zmierniť symptómy alebo pomôcť pacientovi prijímať potravu nasledovne:

• Vytvorí bypass (obchádzku, premostenie) alebo novú cestičku k žalúdku (ak tumor blokuje pažerák, ale nedá sa odstrániť)
• Použije perkutánnu (cez kožu) gastrostómiu (vyústenie žalúdka navonok) tiež nazývanú kŕmiaca trubica, aby pacient mohol prijímať potravu priamo do žalúdka alebo čreva.
• Dilatuje (rozšíri) pažerák. Tento postup možno bude treba zopakovať s rastom tumoru.
• Vloží trubicu do pažeráka aby bol otvorený (ezofagálny stent).
• Použije laser na zničenie karcinómového tkaniva a zmiernenie blokády.

Pacienti, ktorí majú problémy s jedením a pitím potrebujú vnútrožilovú výživu a tekutiny (IV) niekoľko dní pred a po operácii ako aj antibiotiká, aby sa zabránilo infekcii. Pacienti majú špeciálne cvičenia zamerané na kašľanie a dýchanie, aby sa pľúca udržali čisté.

Rádioterapia
Rádioterapia sa v liečbe tohto ochorenia používa často, pri rôznych štádiach choroby. Ožarovanie zvyčajne trvá niekoľko týždňov. Ľudia, ktorým sa podáva ožarovanie môžu mať pocit únavy počas liečby a liečená oblasť môže sčervenieť alebo sa vysušiť. Ožarovanie hrude a krku môže spôsobiť vysychanie a bolesť v hrdle a suchý kašeľ. U niektorých ľudí sa môže prejaviť nedostatočnosť dychu počas terapie.

Chemoterapia.
Chemoterapia používa lieky na zničenie karcinogénnych buniek. Cytostatiká sa aplikujú väčšinou formou vnútrožilovej infúzie. Chemoterapia sa nazýva systémová liečba, pretože liek sa dostáva do krvného riečiska a putuje telom, aby ničil karcinogénne bunky.

Keďže chemoterapeutické liečivá pôsobia nielen na nádorové, ale aj na normálne bunky, mnoho ľudí pociťuje vedľajšie účinky liečby. Vedľajšie účinky závisia od použitého liečiva a od jeho dávkovania. Bežným vedľajším účinkom je nevoľnosť, zvracanie, nechutenstvo, hnačka, únava, chudokrvnosť, krvácanie a modriny aj po malých zraneniach, necitlivosť či mravčenie v rukách i nohách, bolesti hlavy, vypadávanie vlasov, tmavnutie kože a nechtov. Vedľajšie účinky zvyčajne pominú po ukončení chemoterapie.

Rádioterapia a chemoterapia sa niekedy podávajú súbežne.

Fotodynamická terapia
Fotodynamická terapia sa využíva na uľahčenie prehltávania, najmä u ľudí, ktorí nemôžu alebo sa nechcú podrobiť chirurgickému zákroku alebo ožarovaniu. Pri fotodynamickej terapii sa do tumoru vstrekne na svetlo citlivá látka, ktorá zostáva v karcinogennych bunkách dlhšie než v normálnych bunkách. Potom laser nasmerovaný na tumor ničí karcinogénne bunky.

Pokročilé štádium

Karcinóm pažeráka sa dá obyčajne vyliečiť, ak je diagnostikovaný v počiatočnom štádiu ešte predtým, než sa začal rozširovať. Pretože včasné štádium karcinómu pažeráka nemá veľa symptómov, obyčajne sa zistí až v pokročilejšom štádiu. Recidíva znamená, že karcinóm sa po liečbe vráti. Môže sa vrátiť do pažeráka alebo do inej časti tela. Cieľom liečby pri pokročilom štádiu karcinómu pažeráka alebo pri recidíve je zmierniť symptómy a znížiť bolesť, nie vyliečiť chorobu.

Liečba pri pokročilom štádiu karcinómu pažeráka spočíva v chemoterapii. Ožarovanie môže pomôcť zmierniť bolesť a iné symptómy. Pažerákový stent pomôže udržať pažerák otvorený, rovnako ako laserová a fotodynamická terapia.

Otázky pre onkológa

Niektoré všeobecné otázky, ktoré by ste mohli položili svojmu lekárovi:

• Je karcinóm obmedzený iba na pažerák?
• Existuje voľba rádioterapie alebo chirurgického zákroku pri liečbe môjho ochorenia ?
• Môže chemoterapia ukontrolovať môj nádor ?
• Čo dokáže chemoterapia pri liečbe môjho karcinómu?
• Aké sú relatívne výhody chirurgického zákroku, kombinovanej chemoterapie a ožarovania alebo kombinácie všetkých týchto liečebných postupov pri mojom karcinóme?
• Existuje vhodný klinické skúšanie na moju chorobu ?
• Ak moje štádium karcinómu je tak pokročilé, že nie je možná chirurgická liečba alebo rádioterapia, aké sú ďalšie možnosti liečby môjho karcinómu alebo zmiernenia symptómov ochorenia?

Súčasný výskum

V súčasnosti existuje pokrok v prevencii a liečbe karcinómu pažeráka.

Chemoprevencia. Existujú dôkazy, že niektoré látky, ktoré sa nachádzajú v zelenom čaji, môžu znížiť riziko karcinómu pažeráka. Výskumní pracovníci zistili, že ľudia, s touto látkou v moči mali štatisticky výrazne znížené riziko karcinómu pažeráka a žalúdka. V súčasnosti prebiehajú ďalšie výskumy.

Kombinovaná terapia. Súčasné výskumy skúmali buď pridanie chemoterapie alebo kombinácie chemoterapie a ožarovania pred chirurgickým zákrokom. Nie je jasné, či pridanie týchto terapií k chirurgickému zákroku zlepší prežitie v porovnaní iba s chirurgickým zákrokom. Lekári pokračujú vo vyhodnocovaní oboch týchto predoperačných postupov pri karcinóme pažeráka.

Nové lieky a ich ciele. Niektoré sľubné liečebné postupy pri karcinóme pažeráka blokujú molekulárne cesty nevyhnutné pre rast nádorových buniek. Pri karcinóme tieto cesty sú permanentné „zapnuté“, čo spôsobuje nekontrolovaný rast buniek.

• V súčasnosti sa testuje monoklonálna protilátka, ktorá viaže a deaktivuje receptor epidermálneho rastového faktoru (EFGR). EGFR je proteín, ktorý reguluje rast bunky a je nadmieru prítomný v karcinogénnych bunkách.

Rastový faktor zvaný vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF)je možno budúcim cieľom pre terapiu. Výskumní pracovníci zistili vysoké hladiny tohto proteínu v sére pacientov s neskorým alebo pokročilým štádiom karcinómu pažeráka. Lekári možno budú schopní liečiť tento karcinóm pomocou liekov vo forme monoklonálnych protilátok.