Karcinóm pečene

Úvod

Podľa definície sa primárnym karcinómom pečene nazýva nádor, ktorá má pôvod v bunkách pečene. Karcinóm pečene u dospelých je zriedkavý. Zvyčajne ak nádor zasiahne pečeň, je to preto, lebo sa nádor, ktorý vznikol v iných častiach tela, ako sú pankreas, hrubé črevo, žalúdok, prsník, alebo pľúca, rozšíril (metastazoval) do pečene. Tieto druhy karcinómov však nie sú primárnou príčinou karcinómou pečene, ale sú nazývané podľa orgánu, v ktorom vznikli. Napríklad karcinóm prsníka, ktorý metastazoval do pečene, sa nazýva „metastatický karcinóm prsníka.

Pečeň je najväčší ľudský orgán a jeho funkcie sú životne dôležité pre trávenie jedla. Nikto nemôže žiť bez pečene. Funkcie pečene zahrňujú:

• Zhromažďovanie a filtrovanie krvi z čriev
• Spracovávanie a uskladňovanie potrebných živín absorbovaných črevami
• Tvorba žlče
• Produkovanie niektorých z faktorov zrážanlivosti v krvnom riečisku
• Odstraňovanie toxického (jedovatého) odpadu z tela
• Pomáhanie pri udržiavaní správnej hladiny cukru v krvi

Typy primárnej nádorov pečene u dospelých sú nazývané podľa typu buniek, z ktorých sa vyvinuli.

Typ karcinómu pečene	Opis	Rozšírenie
Hepatocelulárny karcinóm	Hepatocelulárny karcinóm môže postupovať podľa rôznych vzorov rastu:Niektoré nádory vyháňajú chápadlovité výbežky cez pečeň.Niektoré začínajú ako jeden nádor, ktorý sa rozširuje do ostatných častí pečene v neskorších štádiách ochorenia.Iné vzniknú ako noduly (uzliny) na niekoľkých rozličných miestach v pečeni.	Väčšina (asi 90%) prípadov primárnej karcinómy pečene dospelých je hepatocelulárny karcinóm
Cholangiokarcinóm	Cholangiokarcinóm rastie z buniek pečeňových žlčových kanálov. Žlčový kanál je tenký kanálik, ktorý vedie z pečene do tenkého čreva. Žlčovod začína v pečeni spojením niekoľkých kanálikov. Tento typ karcinómy sa tiež volá „karcinóm žlčovodu“.	Asi 9% prípadov primárnej karcinómy pečene dospelých je cholangiokarcinóm.
Angiosarkóm	Angiosarkóm začína v krvných cievach pečene a rastie veľmi rýchlo.	Asi 1% prípadov primárnej karcinómy pečene dospelých je angiosarkóm.

Štatistika

Na rozdiel od iných foriem karcinómy, počet ľudí, ktorí ochorejú a zomierajú na primárnu karcinómu pečene sa zvyšuje. Karcinóm pečene je oveľa rozšírenejšia v rozvojových krajinách Afriky a východnej Ázie.Percento päťročného prežitia je u ľudí s karcinómou pečene asi 7%.

Rizikové faktory

V našich podmienkach sa primárny karcinóm pečene dospelých vyskytuje najčastejšie u ľudí nad 60 rokov. Muži ochorejú trochu častejšie ako ženy.

Hoci niektoré environmentálne faktory (napríklad vystavenie sa pôsobeniu chemických látok, požitie potravín, kontaminovaných aflatoxínovou plesňou) môžu zvyšovať riziko vzniku tejto karcinómy, k hlavným rizikám vzniku karcinómu pečene patrí chronická infekcia pečene vírusom hepatitídy typu B alebo C a cirhóza pečene.

Vírusová hepatitída
Vírusová hepatitída patrí k najdôležitejším rizikovým faktorom tohto typu karcinómu. Vírusy hepatitídy sú vírusy, ktoré infikujú pečeň. Dva najrozšírenejšie typy sú hepatitída typu B a hepatitída typu C. Ľudia, nakazení hepatitídou typu B sú 100-násobne viac ohrození rizikom primárnej karcinómy pečene dospelých.

Vírusová hepatitída môže byť zanesená do krvi, alebo telesných tekutín inej osoby cez poranenie, spoločným používaním injekčnej striekačky, alebo sexuálnym stykom. V prípade hepatitídy typu B môže byť nenarodené dieťa infikované chorou matkou, hoci sa tomu dá predísť pomocou očkovania dieťaťa.

Cirhóza
Cirhóza sa rozvinie, keď sú pečeňové bunky poškodené a nahradené jazvovým tkanivom. Väčšina prípadov cirhózy je zapríčinená alkoholizmom. Iné príčiny sú: vírusová hepatitída, prebytok železa v pečeni následkom choroby nazývanej hemochromatóza a iné, zriedkavé druhy chronických ochorení pečene.

PrevenciaVäčšine prípadov primárneeho karcinómu pečene dospelých sa môže predísť prevenciou vírusovej hepatitídy a cirhózy. Vakcinácia môže ochrániť zdravých ľudí pred nákazou hepatitídou B. Všetky deti by mali byť očkované. Proti hepatitíde C, ktorá je najčastejšie spájaná so súčasným, alebo bývalým intravenóznym užívaním drog, vakcína doteraz neexistuje. Hematologické pracoviská, kde sa odoberá krv dobrovoľným darcom, povinne vykonávajú potrebné testy, aby sa presvedčili, že krv nie je infikovaná týmito vírusmi

Cirhóze sa dá predísť vyhýbaním sa nadmernému užívaniu alkoholu a predchádzaním vírusovej hepatitíde. Väčšina vyspelých krajín má predpisy, ktoré ochraňujú ľudí pred karcinogénnmimi chemickými látkami.

Symptómy

Symptómy primárneho karcinómu pečene dospelých sa často neobjavujú až v pokročilom štádiu ochorenia. Tieto symptómy sú:

• Bolesť: v pravej hornej časti abdominálnej (brušnej) oblasti, ktorá môže vyžarovať do pravého pleca, pravej lopatky, alebo do chrbta
• Zväčšenie brucha, ožltnutie, opuchy nôh
• Tvrdá hrča pod rebrami na pravej strane tela, ktorá ukazuje, že sa pečeň zväčšila
• Slabosť, únava, nevýkonnosť

Stále sa zvyšuje počet prípadov, keď je karcinóm pečene zistený skôr, než sa rozvinú jej príznaky monitorovaním ľudí s vysokým rizikom, ako sú chorí na cirhózu, alebo nositelia vírusu hepatitídy B alebo C.

Diagnostika

Pacientov, u ktorých sa prejavujú symptómy karcinómy pečene, lekár najprv fyzikálne vyšetrí. Počas tohto vyšetrenia lekár vyšetrí brucho, aby nahmatal pečeň, slezinu a ostatné orgány v okolí a ucítil hrčky, opuchy a iné zmeny. Lekár tiež zistí abnormálne nahromadenie tekutiny v brušnej dutine a znaky žltačky (zožltnutie) na koži a v očiach.

Súčasne si lekár s najväčšou pravdepodobnosťou vyžiada krvné testy na látku, ktorá sa nazýva alfafetoprotein (AFP). V USA sa AFP nachádza v krvi 50 – 70% ľudí s primárnou karcinómou pečene dospelých. Tento ukazovateľ je však hodnoverný, ak sa zistia jeho veľmi vysoké hodnoty. Lekár bude tiež zisťovať prítomnosť hepatitídy B alebo C. Ostatné krvné testy ukážu, či je pečeň dostatočne funkčná.

Viac testov je zvyčajne nevyhnutných na diagnostikovanie primárnej karcinómu pečene dospelých, aj na to, aby sa zistilo, či sa už nerozšíril do ostatných častí tela. Po fyzikálnom vyšetrení a krvných testoch môže lekár nariadiť jeden alebo viacero vyšetrení, opísaných nižšie.

Zobrazovacie vyšetrenia:
Ultrazvuk používa zvukové vlny na to, aby vytvoril obraz vnútra tela. Zvukové vlny sa odrážajú od pečene a iných orgánov a nádorov. Každý z nich vytvára iné zobrazenie na monitore počítača.
Počítačová tomografia (computerized tomography – CT) je prístroj pripojený na počítač, aby vytvoril detailný obraz pečene, iných orgánov a krvných ciev v brušnej dutine. Niekedy je pacientovi pred týmto vyšetrením vstreknuté špeciálne farbivo, ktoré spôsobí jasnejšie zobrazenie pečene a nádorov.
Magnetická rezonancia (magnetic resonance imaging – MRI) používa rádiové vlny a silné magnety spojené s počítačom, aby sa vytvoril detailný obraz vnútra tela.
Angiografia je röntgenový obraz krvných ciev. Tento test môže byť robený v nemocnici pod celkovou anestéziou. Farbivo je vstreknuté do krvného riečiska, aby sa cievy pečene zobrazili na röntgene.

Chirurgia
Laparoskopia používa tenkú osvetlenú trubičku, pomocou ktorej lekár vidí pečeň a iné vnútorné orgány. Táto trubička je zavádzaná cez malý rez v bruchu.
Biopsia odoberie malé množstvo tkaniva na preskúmanie pod mikroskopom. Ostatné testy môžu prítomnosť karcinómu naznačiť, ale len biopsia môže túto diagnózu stanoviť s určitosťou. Biopsia môže byť odobratá počas laparoskopie, odsatím tenkou ihlou (tenkoihlová aspiračná biopsia), alebo použitím hrubej ihly ( „core-cut“ biopsia).

Štádiá

Sú dva typy nádorového postihnutia pečene: primárny nádor a metastázy. Primárny nádor má pôvod v pečeni, kým metastázy sa rozšírili do pečene z iných častí tela. Napríklad lymfóm, ktorý sa rozšíril na pečeň, je stále označovaný ako lymfóm, a nie nádor pečene. Pri primárnom karcinóme pečene môžu byť vykonané vyšetrenia, ktoré určia veľkosť nádoru (nádorov), a tiež to, či sa karcinóm nerozšíril z pečene do ostatných častí tela. Lekári využívajú tieto informácie na to, aby definovali štádium choroby. Poznanie štádia pomôže lekárovi urobiť rozhodnutie o liečbe a tiež mu pomôže určiť pacientovu prognózu (predpovedať, ako sa bude karcinóm vyvíjať).

Lekári často používajú na určenie štádia karcinómy klasifikáciu, ktorý sa volá TNM systém. TNM je skratka pre T – tumor (nádor), N – nodus (uzlina), M – metastáza (metastáza). Tento systém používa tri faktory na určenie štádia karcinómy:

• Akej veľkosti je primárny nádor? (T, tumor – nádor)
• Rozšíril sa už do lymfatických uzlín? (N, node – uzlina)
• Rozšírila sa už karcinóm do ostatných častí tela? (M, metastasis – metastáza)

Štádiá sú nasledovné: Štádium 0 (nula) a Štádiá I až IV. Určenie štádia poskytuje bežný spôsob opisu karcinómy, takže lekári môžu spolupracovať a naplánovať najlepšiu liečbu.

T – Nádor
Podľa systému TNM sa písmeno „T“ plus písmeno, alebo číslica (0 až 4) používa na opis karcinómy. Ak je tumorov viac, ku kategórii štádia „T“ sa pridáva písmeno „m“.
TX označuje, že primárny nádor nemôže byť posúdený.
TO označuje, že nie je žiadny dôkaz primárneho nádoru.
T1 označuje, že nádor má veľkosť do 2 cm. Nezasahuje priľahlé krvné cievy.
T2 označuje jednu z nasledovných možností:

• každý nádor, ktorý zasahuje aj priľahlé cievy
• početné nádory, nie väčšie ako 5 cm

T3 označuje jednu z nasledovných možností:

• viacej ako jeden nádor väčší ako 5 cm
• nádor, ktorý zasahuje žily okolo pečene

T4 označuje jednu z nasledovných možností:

• nádor, ktorý sa rozšíril do orgánov okolo pečene (okrem žlčníka)
• nádor s perforáciou (prederavením) viscerálneho peritonea (vrstva tkaniva, ktoré vystieľa brušnú dutinu)

N – Uzlina
„N“ v skratke TNM označuje uzlinu. Lymfatické uzliny sú drobné orgány fazuľovitého tvaru, umiestnené po celom tele, ktoré normálne pomáhajú pri boji s infekciou a karcinómou ako súčasť imunitného systému ľudského tela. Každý druh nádoru zasahuje blízke lymfatické uzliny, ktoré sa volajú regionálne (miestne) lymfatické uzliny.
NX označuje, že miestne lymfatické uzliny nemôžu byť posúdené.
NO označuje, že karcinóm nezasiahla miestne lymfatické uzliny.
N1 označuje, že karcinóm už zasiahla miestne lymfatické uzliny.

M – Metastáza
„M“ v skratke TNM opisuje, či sa karcinóm rozšírila (metastázovala) do iných častí tela.
MX označuje, že metastázy nemôžu byť posúdené.
MO označuje, že sa karcinóm nerozšíril (nemetastazoval).
M1 označuje, že sa v inej časti tela nachádza metastáza.

Štádia ochorenia
Nižšie uvádzame jednotlivé štádia pri karcinóme pečene.
Štádium I – Je to najmenej invazívne (agresívne) štádium karcinómy pečene. Nádor sa nerozšíril na krvné cievy, lymfatické uzliny, alebo iné časti tela (T1, N0, M0).
Štádium II – Nádor napadol priľahlé cievy, ale ešte sa nerozšíril na miestne lymfatické uzliny, alebo iné časti tela (T2, N0, M0).
Štádium IIIA – Karcinóm sa nerozšírila mimo pečeň, ale zasiahnutá oblasť je väčšia, ako je to mu v štádiu I a II. Často sú napadnuté priľahlé krvné cievy (T3, N0, M0).
Štádium IIIB – Karcinóm sa rozšírila na blízke orgány, ale nenapadla priľahlé lymfatické uzliny, ani iné časti tela (T4, N0, M0).
Štádium IIIC – Každý nádor, ktorý sa rozšíril na ostatné časti tela (každé T, každé N, M1).

Primárna karcinóm pečene je zvláštna tým, že sa jej liečba určuje nielen podľa štádia (ako to hodnotí systém TNM), ale tiež podľa stupňa pečeňovej dysfunkcie. Napríklad prvé štádium choroby nemusí byť vždy chirurgicky odstrániteľné, pretože pečeň je vážne poškodená (zvyčajne cirhózou) a nezostala by dostatočná fungujúca časť na prežitie po operácii. Preto sa často na opísanie pacientovho stavu používajú okrem štádia aj nasledovné charakteristiky:
Lokalizovaná resekovateľná (odstrániteľná) : Karcinóm je na jednom mieste v pečeni, kým zvyšná časť pečene je zdravá. Nádor je resekovateľný, to znamená, že je možné ho chirurgicky odstrániť.
Lokalizovaná neresekovateľná (neodstrániteľná) : Nádor sa nachádza na jednom mieste v pečeni, ale nie je možné ho chirurgicky odstrániť.
Pokročilá : Karcinóm sa rozšírila v pacientovej pečenia a (alebo) do ostatných častí tela, ako sú napr. pľúca, alebo kosti.
Recidivujúca (opakujúca sa ): Karcinóm sa po liečbe vrátila. Mohla sa objaviť v pečeni, alebo v inej časti tela.

Liečba

Na liečbu primárneho karcinómu pečene dospelých sa používajú chirurgické metódy, rádioterapia a chemoterapia. Výber liečby závisí od mnohých faktorov:

• Či je nádor lokalizovaný na pečeň
• Či je nádor lokalizovaný na oblasť svojho pôvodu, alebo či sa rozrástol do celej pečene
• Aký je celkový zdravotný stav pacienta
• Stupeň poškodenia zvyšnej (nenapadnutej) časti pečene

Chirurgický prístup
Pri chirurgickej liečbe primárneho karcinómu pečene sa používajú 2 druhy chirurgickej terapie: Môže byť odstránená napadnutá časť, alebo môže byť vykonaná transplantácia pečene.

Ak je odstránená časť pečene, chirurgický zákrok sa volá hepatektómia. Hepatektómia môže byť vykonaná, iba ak je karcinóm lokalizovaný na jednu časť pečene a jej zvyšok riadne funguje. Časť pečene, ktorá pacientovi zostane, preberie na seba funkcie celej pečene a môže v niektorých prípadoch za niekoľko týždňov zregenerovať až do svojej normálnej veľkosti. Vedľajšie účinky hepatektómie sú bolesť, slabosť a únava. Zdravotnícky personál sleduje, či pacient nekrváca, nedostal infekciu, či mu pečeň nezlyháva, alebo či sa neobjavujú iné problémy, vyžadujúce okamžitú liečbu.

Niekedy sa môže pristúpiť k transplantácii pečene. Transplantácia je možná, ak je nádor lokalizovaný na pečeň a našiel sa vhodný darca. Po transplantácii je pacient pozorne sledovaný, či sa neobjavia príznaky toho, že by pacientovo telo novú pečeň odmietlo. Pacient musí užívať lieky na prevenciu odmietnutia. Lieky môžu mať vedľajšie účinky, ako je opuch tváre, vysoký krvný tlak, alebo zväčšené ochlpenie.

Rádioterapia (ožarovanie)
Rádioterapia nie je na liečbu primárnej karcinómy pečene často používaná. Pečeňoové tkanivo neznesie vysokú dávku žiarenia. Vedľajšie účinky ožarovania môžu byť únava, nevoľnosť, zvracanie, hnačka a problémy s močením.

Chemoterapia
Chemoterapia má u tejto choroby takisto ohraničenú účinnosť, ktorá nie je veľmi vysoká. Pacient môže dostať jeden liek, alebo kombináciu liekov. Pri liečbe sa používajú dva spôsoby podávania liekov:

• Systémová liečba: liek sa podáva injekčne vnútrožilovo, vchádza do krvného obehu a prechádza celým telom, kde ničí karcinómové bunky zvonka, aj vnútri pečene.
• Lokoregionálna liečba: malá pumpička je chirurgicky umiestnená do oblasti pečene, aby privádzala cytostatiká priamo do pečene

Vedľajšie účinky chemoterapie môžu byť nevoľnosť, zvracanie, zmeny chuti do jedla, strata vlasov, zápaly v ústnej dutine, zvýšená náchylnosť na infekcie, krvácanie, anémia (chudokrvnosť) a únava.

Iné možnosti
Niektoré nádory, ktoré sú celé lokalizované vnútri pečene nie sú chirurgicky odstrániteľné, ani nie je pri ich liečbe efektívna rádioterapia či chemoterapia. Existuje množstvo ďalších typov liečby, ktoré spomalia rast nádoru a predĺžia život.

• Rádiofrekvenčná ablácia (odstránenie), laserová terapia, mikrovlná terapia využívajú teplotu na zničenie karcinómových buniek.
• Perkutánna injekčná aplikácia etanolu využíva alkohol, ktorý sa vstrekne priamo do pečeňového nádoru, aby ho zničil. Vedľajšie účinky sú horúčka a bolesť, ktoré nasledujú po procedúre.
• Kryochirurgia používa extrémne nízke teploty na zmrazenie a zničenie karcinómových buniek.
• Chemoembolizácia je postup podobný hepatickej arteriálnej infúzii, ale pri tejto metóde je prietok krvi v artérii na chvíľu zablokovaný, takže protikarcinómové lieky sa zadržia v nádore dlhšie. Dva klinické pokusy nedávno potvrdili, že táto forma liečby môže skutočne predĺžiť život niektorých pacientov.

V súčasnosti dostupnými metódami sa karcinóm pečene veľmi ťažko drží pod kontrolou. Z tohto dôvodu môže lekár navrhnúť pacientovi účasť v klinickom skúšaní, čo znamená výskum, ktorý skúma nové spôsoby liečby.

Pokročilý karcinóm pečene
Pokročilá primárna karcinóm pečene dospelých je karcinóm, ktorá sa rozšírila do celej pečene a ostatných častí tela. Pokročilý karcinóm pečene sa nedá vyliečiť, ale lekári môžu liečbou spomaliť postup choroby a uľahčiť pacientovi život. Lliečbou pokročilej choroby je chemoterapia.

Niektorí pacienti s pokročilou karcinómom pečene si myslia, že chemoterapia liečba nie je pre nich to najlepšie. Môžu mať pocit, že spomalenie postupu ochorenia sa neoplatí kvôli vedľajším účinkom. Týmto ľuďom môže zmierniť bolesť, uľahčiť život a  držať pod kontrolou symptómy choroby paliatívna starostlivosť (zmierňujúca bolesť).

Súčasný výskum

Hepatocelulárny karcinóm je tradičnými metódami ťažko liečiteľná, takže vedci hľadajú nové kreatívne spôsoby, ako sa zbaviť tejto choroby. V súčasnosti prebiehajú klinický výskum nasledovných liečebných postupov.

Cielené podávanie chemoterapie do nádoru. Lekári zisťujú, či môžu aplikovať cytostatikum priamo do nádoru tak, že ho pripoja ku kvapke železa. Železité kvapky môžu byť potom nasmerované priamo do pečene pomocou veľkého magnetu. Toto umožňuje, aby sa veľké koncentrácie lieku nazhromaždili v pečeni bez toho, aby poškodili iné orgány.

Očkovanie. Táto experimentálna liečba pomáha imunitnému systému pacienta rozoznať karcinómové bunky a zaútočiť na nich. Niekedy je vakcína podávaná spolu so stimulátorom imunitného systému.

Génová terapia . Tento nový spôsob liečby mení gén tak, aby bojoval s karcinómom. Hoci je génová terapia vo veľmi rannom štádiu vývoja, už naplno prebiehajú prvé pokusy. V jednom prípade nový gén spôsobuje, že protinádorový liek má lepší účinok. Pri tejto terapii môže byť gén priamo vstreknutý do nádoru. Lekár potom podá pacientovi neaktivovaný liek, ktorý nový gén aktivuje priamo v nádore.