Úvod
Táto časť obsahuje informácie o primárnom nádore kostí (nádor, ktorý má pôvod v kostných bunkách), ktorý je veľmi zriedkavý. Oveľa častejšia je situácia, kedy sú kosti postihnuté metastázami z rôznych orgánov, najčastejšie karcinómu prsníka u žien a karcinómu prostaty u mužov.
Ľudská kostra sa skladá z 216 kostí. Kosti chránia vnútorné orgány, umožňujú ľuďom udržiavať rovnováhu a sú spojené so svalmi, ktoré zase umožňujú pohyb.
Najčastejším nádorom, ktorý postihuje kosti je tzv. mnohopočetný myelóm. Toto ochorenie je okrem častej lámavosti kostí typické útlmom krvotborby a poruchou funkcie obličiek. Kosť je tvorená fibróznou časťou a chrupavkou a z každej môže vzniknúť zhubný nádor. Najčastejší je osteosarkóm (35%), chondrosarkóm (30%) a nádory zo skupiny Ewingovych sarkómov (16%).
Posledných tridsať rokov prinieslo veľký pokrok v liečbe nádorov kostí. Ešte pred desiatimi rokmi by onkológovia štandardne odporúčali postihnutej končatiny. Dnes, vzhľadom na presnejšie zobrazovacie techniky a pokroky v liečbe, asi 75 % až 80 % ľudí so sarkómom kostí, na horných alebo dolných končatinách sa môže vyhnúť amputácii. Amputácia sa ešte vykonáva v prípade, kedy kompletné odstránenie sarkómu nie je inak možné.
Typy kostných nádorov
Sarkóm kosti sa vyvinie vtedy, keď rast buniek je nekontrolovateľný. Pretože zhubný nádor môžee vzniknúť v ktoromkoľvek type buniek, jeho klasifikácia sa odvíja od typu bunky, v ktorej začína . (Tab.1).
Tab.1
| Typ sarkómu | Tkanivo/Typ bunky |
| Mnohopočetný myelóm | Krvná alebo kostná dreň |
| Chondrosarkóm (rôzne typy) | Chrupavka (chondrogénna) |
| Osteosarkóm | Kosť (osteogénna) |
| Ewingov tumor | Neznáme |
| Maligný fibrózny histiocytom (MHF), tiež nazývaná pleomorfný sarkóm ak nie je inak špecifikovaný | Fibroblasická/myofibroblastická alebo nerozlíšená |
| Fibrosarkóm | Spojivové tkanivo (fibrogénne) |
| Chordom | Notochordiálne |
Osteosarkóm je najbežnejší typ kostného sarkómu, tvorí asi 20 % všetkých kostných sarkómov. Napriek tomu, že je to jeden z najbežnejších typov kostných sarkómov je zriedkavý a vyskytuje sa iba u troch ľudí z milióna ročne. Najčastejšie sa vyskytuje v kolenách, hornej časti nohy a v paži. Vek ľudí, u ktorých diagnostikovali osteosarkóm bol 10 až 25 rokov. Môže sa tiež vyskytnúť aj u starších ľudí, najmä ak je spojený s inými kostnými chorobami, ako napr. Pagetova choroba.
Chondrosarkóm, druhý najčastejší primárny sarkóm kostí. Panva, horná časť nohy a ramená sú miesta, kde sa chondrosarkóm vyskytuje najčastejšie. všeobecne sa vyskytuje u ľudí vo veku 50 až 60 rokov.
Ewingov sarkóm sa vyskytuje asi v jednom prípade na milión ľudí za rok a predstavuje 7 % primárnych nádorov kostí. Môže sa vyskytovať v panve, hornej časti nohy, rebrách alebo ramenách. Ewingov sarkóm napadá mladších ľudí, často vo veku 10 a 20 rokov. Ewingov sarkóm, tiež známy ako PNET (primitívny neurodektodermálny tumor) môže postihovať kosti aj mäkké tkanivá.
Štatistika
V roku 2004 sa v USA predpokladá asi 2440 (1230 mužov a 1210 žien) nových diagnostikovaných prípadov karcinómy kostí a kĺbov a očakáva sa asi 1300 úmrtí (720 mužov a 580 žien) zapríčinených touto karcinómou. Primárna sarkómy kostí
Štatistické údaje o karcinóme treba interpretovať nanajvýš opatrne. u uvedené odhady vychádzajú z údajov o tisíckach prípadov tohto typu karcinómy v celých Spojených štátoch predstavujú teda priemer)USA a nemožno ich aplikovať na konkrétneho jedinca. Nie je možné povedať pacientovi, ako dlho bude žiť s karcinómou kostí. Pretože sa štatistiky prežitia robia v päťročných (niekedy v ročných) intervaloch, nemusia zachytávať pokrok dosiahnutý v liečbe alebo diagnostikovaní tohto typu karcinómy.
Rizikové faktory a prevencia
U väčšiny typov karcinómy kostí nie je známa príčina. Avšak vedci identifikovali niektoré faktory, ktoré sú predispozíciou rozvoja sarkómu kostí.
Genetika. Deti, u ktorých sa v rodine vyskytol retinoblastom (očný nádor) alebo mala ich matka zhubný nádor, majú zvýšené riziko vzniku osteosarkómu.
Predchádzajúca radiačná terapia. Ľudia, ktorí boli ožarovaní z iných dôvodov, majú vyššie riziko vzniku sarkómu kostí v mieste radiačnej terapie. Väčšinu sarkómov kostí spôsobených radiačnou terapiou tvorí osteosarkóm, ale môžu sa vyskytnúť aj iné typy.
Chemoterapia. Niektoré lieky vrátane alkylačných látok alebo antracyklíny, môžu zvýšiť riziko vzniku sekundárneho nádoru . Typ nádoru, ktorý je spojený najčastejšie s touto situáciou, je osteosarkóm.
Benigné tumory alebo ďalšie kostné problémy. Pagetova choroba, ktorá sa vyskytuje predovšetkým u starších ľudí a zahŕňa prerastanie tkaniva kostí, môže spôsobiť tiež vznik osteosarkómu. Ďalšie benigné choroby kostí, ako napr. fibrózna dysplazia, osteochodróm alebo kostné cysty takisto môžu zaapríčiniť vznik sarkómov.
Rasa. Sarkóm kostí nezávisí od rasy, ale Ewingov sarkóm sa veľmi zriedkavo vyskytuje u Američanov a Afričanov.
V súčasnosti neexistuje spôsob prevencie proti sarkómu kostí. Včasné zistenie je nádejou na úspešnú liečbu, preto ľudia s rizikovými faktoromi by mali navštevovať lekára pravidelne. Napriek tomu, väčšina kostných sarkómov sa vyskytuje u ľudí bez rizikových faktorov.
Symptómy
Keď kostné tumory rastú, stláčajú a ničia kostné tkanivo, čo vyvoláva symptómy. Prvé symptómy sarkómu kostí sú bolesť a opuch v oblasti tumoru. Bolesť na začiatku môže vznikať a zanikať, ale neskôr býva veľmi prudká a neustáva. Bolesť sa môže pohybom zvyšovať. Môže sa vyskytnúť opuch mäkkého tkaniva. Tumory, ktoré sa vyskytujú blízko kĺbov alebo v kĺboch spôsobia, že kĺb opuchne a stáva sa mäkším a strnulým s obmedzeným a bolestivým pohybom. Bolesť sa niekedy môže objavovať a znovu miznúť, preto sa niekedy mýli s bolesťami pri raste kostí u detí a mladých ľudí. Symptómy ako horúčka, malátnosť, úbytok hmotnosti anémia (chudokrvnosť) sa pri karcinóme kostí vyskytujú zriedka.
Diagnostika
Lekár musí urobiť za účelom diagnostikovania kostného sarkómu sériu vyšetrení. To sa potom potvrdzuje na základe výsledkov biopsie, t.j. postupu, kde sa odoberie malá vzorka tumoru a patológ ju preskúma na prítomnosť zhubných buniek.
Krvné testy
Niektoré laboratórne testy môžu poskytnúť užitočný dôkaz pri zisťovaní kostných sarkómov. Hladiny alkalickej fosfatázy a laktodehydrogenézy môžu byť vyššie u pacientov s osteosarkómom alebo Ewingovým sarkómom. Alkalická fosfatáza je normálne vyššia keď bunky, ktoré tvoria kostné tkanivo sú veľmi aktívne (v prípade rastu u detí alebo ak sa napráva zlomená kosť), preto zvýšené hladiny neznamenajú vždy karcinómu. Ľudia s chondrosarkómom môžu mať abnormálne tolerančné testy na glukózu.
Zobrazovacie vyšetrenia. RTG vyšetrenie, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI) a môžu poskytnúť užitočné informácie o mieste a rozšírení tumoru. Typický postup je, že ak röntgen predpokladá karcinómu, lekár nariadi ďalšie zobrazovacie testy. Magnetická rezonancia je užitočná pri zisťovaní tumoru v okolitých jemných tkanivách. Snímok kosti odhaľuje vzdialené metastázy. Ďalšie potrebné vyšetrenie je gamagrafia kostí za pomoci špeciálnych rádioaktívne značených látok alebo ultrazvukové vyšetrenie, ktoré môže ukázať prienik do mäkkých častí. Pozitrónová emisná tomografia (PET), ktorá môže porovnať metabolické vlastnosti normálneho a tumorového tkaniva, sa čoraz viac používa na určenie rozsahu ochorenia a odpoveď na liečbu. Benigné a maligné tumory obyčajne vyzerajú na zobrazovacích vyšetreniach odlišne. Benigné tumory majú okrúhle, hladké a dobre definované hranice. Maligné tumory majú nepravidelné, slabo definované okraje vzhľadom na ich agresívny rast. Pri zobrazení maligného tumoru sa môže vyskytnúť aj dôkaz o deštrukcii kosti.
Biopsia je jediný istý spôsob na diagnostikovanie sarkómu kostí.
Biopsia. Biopsia sa vykonáva buď pomocou ihly alebo odrezaním časti tkaniva. Pri ihlovej biopsii, lekár urobí malú dierku v kosti a a odstráni vzorku tkaniva z tumoru pomocou nástroja, ktorý vyzerá ako ihla. Pri odrezaní časti tkaniva, lekár zareže do tkaniva a odstráni vzorku tkaniva. Patológ potom skúma tkanivo pod mikroskopom a zisťuje prítomnosť karcinómových buniek.
Štádiá
Ďalší krok po diagnostikovaní sarkómu je zistiť štádium ochorenia t.j. ako ďaleko pokročil tumor a či sa rozšíril aj do ďalších častí tela. Poznanie štádia ochorenia pomôže lekárovi rozhodnúť liečbu a predpovedať prognózu (ako sa karcinóm bude chovať).
Lekári často používajú klasifikáciu TNM systém na určenie štádia sarkómu. TNM je skratka pre tumor (T), node – uzlina (N) a metastáza (M). Tento systém používa tri faktory na zistenie štádia karcinómy:
- Ako veľký je primárny tumor (T, tumor)
- Rozšíril sa tumor do lymfatických uzlín (N, nodus). Kostné sarkómy sa zriedkavo rozšíria do lymfatických uzlín, preto sa aj zriedkavo vzorkujú
- Rozšírila sa karcinóm do ďalších častí tela? (M, metastázy)
Pri určovaní štádia sarkómu, zvažujeme tiež stupeň – grade (G) tumoru, čo znamená ako sa tumorové bunky javia pod mikroskopom. Ak vyzerajú ako zdravé bunky, ide o nízky stupeň nádoru. Ak sa veľmi málo podobajú na zdravé bunky, karcinóm má vysoko stupeň nádoru.
Výsledky sa kombinujú, aby sa určilo štádium karcinómy u každého pacienta. Existuje päť štádií: Nulové štádium (0) a štádia I až IV. Štádium prestavuje spôsob opisu karcinómy a tak lekári môžu spolupracovať a plánovať najlepšiu liečbu.
Tumor (T): Opisuje veľkosť tumoru. Tumor je buď 8 cm alebo menší, alebo väčší než 8 cm.
T0: znamená, že sa primárny tumor nepreukázal..
T1: znamená, že tumor zostáva na mieste
T2: znamená, že tumor sa rozšíril mimo pôvodného miesta
T3: znamená, že existuje viac než jeden tumor v primárnom mieste v kosti
Node – Uzlina. Písmeno N v skratke TNM znamená „node“ – uzlinu. Lymfatické uzliny sú malé fazuľovité orgány nachádzajúce sa v celom tele, ktoré normálne pomáhajú bojovať proti infekcii a karcinóme ako časť imunitného systému. Každý typ tumoru sa dostáva do okolitých lymfatických uzlín nazývaných regionálne lymfatické uzliny.
NX: znamená, že regionálne lymfatické uzliny sa nezistili
N0: znamená, že karcinóm sa nerozšírila do regionálnych lymfatických uzlín
N1: znamená, že karcinóm sa rozšírila do regionálnych lymfatických uzlín.
Metastáza. Písmeno M v TNM systéme opisuje, či sa karcinóm rozšírila (metastazovala) do ďalších častí tela:
MX: znamená, že sa tumor nezistil.
M0: znamená, že karcinóm nemetastazovala.
M1: znamená, že sú metastázy aj v iných častiach tela.
Histologický stupeň (G) znamená ako blízko karcinómové bunky pripomínajú pod mikroskopom normálne tkanivo. Stupeň tumoru sa opisuje písmenom G a číslom:
GX: znamená, že stupeň tumoru sa nedá zistiť
G1: opisuje bunky, ktoré vyzerajú ako normálne tkanivové bunky (dobre diferencované)
G2: znamená, že bunky sú trochu odlišné (mierne diferencované)
G3 a G4: opisuje tumorové bunky, ktoré vyzerajú veľmi podobne (slabo diferencované) alebo málo pripomínajúce normálne bunky (nediferencované).
Informácie o TNM faktoroch a stupni tkaniva (G) sa kombinujú pri opise každého štádia tumoru. Systém AJCC používa rímske číslice I – IV. Štádium I sa týka dobre diferencovaných, malých tumorov, ktoré sa nerozšírili do lymfatických uzlín. Štádium IV sa týka karcinómy, ktorá sa rozšírila do lymfatických uzlín a ďalších časti tela. Nasledujúca tabuľka znázorňuje zoskupenie štádií, ktoré sa používajú na klasifikáciu kostných sarkómov (Tab.2)
| Štádium | T | N | M | G |
| IA | T1 | N0 | M0 | G1, 2 nízky stupeň |
| IB | T2 | N0 | M0 | G1, 2 nízky stupeň |
| IIA | T1 | N0 | M0 | G3,4 vysoký stupeň |
| IIB | T2 | N0 | M0 | G3, 4 vysoký stupeň |
| III | akékoľvek T | N1 | akékoľvek M | akékoľvek G |
| IVB | akékoľvek T | akékoľvek N | M1b | akékoľvek G |
Všeobecne, ľudia s najlepšou prognózou majú:
- tumory T1 alebo T2
- nízky stupeň tumoru (G1, G2)
- tumory, ktoré sa dajú ľahko chirurgicky odstrániť, napr. na dolných končatinách nohách a ramenách
- lokalizované tumory, ktoré s nerozšírili
- isté genetické abnormality
Liečba
Onkológ zhodnotí pred plánovaním liečby typ nádoru, veľkosť nádoru a rozsah choroby, štádium a tiež vek pacienta a celkový zdravotný stav. Pri nízko stupňových sarkómoch, primárna liečba je chirurgická. Cieľom je odstrániť tumor a okraje zdravej kosti alebo tkaniva za účelom uistenia sa, že všetky nádorové bunky sú odstránené. Pri sarkómoch vysokého stupňa sa okrem chirurgickej operácie používajú aj iné druhy terapie najmä chemoterapia.
Chirurgická liečba
Chirurgický zákrok pri sarkóme často zahrňuje rozsiahlejšie odstránenie (excíziu) nádoru. Tam, kde je to možné, používajú sa spôsoby šetriace končatinu, ale niektoré nádory vyžadujú vzhľadom na ich veľkosť alebo miesto výskytu amputáciu končatiny. Býva nevyhnutné odstrániť nádor s dostatočným bezpečnostným lemom. Niekedy je možné chirurgicky odstrániť ložiská sarkómu, ako sú tam prítomné vo forme metastázy.
V posledných rokoch, pokroky v chirurgickej liečbe zredukovali počet amputácií u pacientov s kostným sarkómom. Asi 75 % až 80 % pacientov možno liečiť konzervatívnou (končatinu šetriacou) operáciou v porovnaní s amputáciou. Tieto chirurgické zákroky často vyžadujú protézy, ako napr. kovové doštičky alebo kosť z iných častí tela, aby sa nahradila kosť a spevnila zostávajúca kosť.
U niektorých pacientov je zas amputácia ponúka ako najlepšia možnosť. Uplatňuje u pacientov, u ktorých sa nádor tumor nedá úplne odstrániť a nemôžu podstúpiť rekonštrukciu alebo u ktorých sa chirurgické zásahy sa nedajú plasticky zakryť mäkkým tkanivom. (Chirurgovia používajú mäkké tkanivo ako sval, aby zakryli miesto rekonštrukcie. Tkanivo pomáha pri liečbe a znižuje riziko infekcie.)
Sarkóm kostí u detí môže vyžadovať amputáciu častejšie než u dospelých, pretože ich kostí ešte rastú. Aby sa vyhlo amputácii, deťom sa aplikuje nastaviteľná kĺbová protéza, ktorej dĺžka sa prispôsobuje rastu.
Chemoterapia
Chemoterapia využíva lieky na ničenie nádorových buniek v celom tele. U pacientov so sarkómom kostí sa cytostatiká podávajú injekčne do žily vo forme infúzií alebo injekcií. U pacientov s kostnými sarkómami s vysokým stupňom zhubnosti sa podáva už od II. štádia choroby. Podávanie chemoterapie sa používa štandardne pred operačným zákrokom, keďže umožňuje vykonať čo najviac šetrný chirurgický výkon a tiež umožňuje zistiť citlivosť nádorových buniek Pri nedostatočnej odpovedi na liečbu je možné niektoré cytostatiká nahradiť inými. Podávanie chemoterapie pred operáciou má lepšie výsledky, ako keby sa najprv vykonala operácia a chemoterapia by sa podávala až po tom. Chemoterapia je často užitočná v prípadoch, kedy sarkóm už metastazoval do vzdialených orgánov (rozšíril sa mimo základný tumor). Rýchlo rastúce sarkómy sa dajú liečiť chemoterapeuticky ešte pred chirurgickým zákrokom. Tento zákrok často redukuje veľkosť hlavného tumoru a môže zničiť aj malé oblasti metastáz v prípade, že sa niektoré karcinómové bunky dostali aj do ďalších oblastí.
Pri sarkómoch vysokého stupňa onkológovia podávajú chemoterapiu v troch až štyroch cykloch pred chirurgickým zákrokom, aby zmenšili primárny tumor a agresívnosť chirurgického zákroku. Chemoterapia pred chirurgickým zákrokom môže tiež zvýšiť šancu na prežitie, pretože ničí bunky, ktoré sa dostali ďalej z pôvodného tumoru. Reakciu tumoru na chemoterapiu, pozorovanú pod mikroskopom po odstránení primárneho tumoru, možno využiť na lepšie určenie prognózy. Chemoterapia, ktorá sa podáva pred chirurgickým zákrokom sa nazýva predoperačná chemoterapia, neoadjuvantná (proces liečenia urýchľujúca) chemoterapia alebo indukčná chemoterapia.
Po zotavení sa pacienta po chirurgickom zákroku, onkológovia navrhnú ďalšiu chemoterapiu, aby zničili zvyšné tumorové bunky. Toto sa nazýva pooperačná alebo adjuvantná chemoterapia. Tieto postupy – zmenšenie tumoru, chirurgicky zákrok a chemoterapia zachránili mnoho životov a končatín pacientov.
Radiačná terapia (rádioterapia)
Radiačná terapia alebo rádioterapia využíva opatrne cielené dávky radiácie na zničenie karcinómových buniek. Toto sa môže aplikovať pred chirurgickým zákrokom, aby sa zmenšil tumor a tak sa mohol ľahšie odstrániť, alebo sa to môže robiť po chirurgickom zákroku, aby sa odstránili všetky zostávajúce nádorové bunky. Rádioliečba umožňuje eliminovať chirurgické zákroky a zachrániť končatinu. Liečba ožarovaním sa uplatňuje najmä pri Ewingovom sarkóme a jej podanie býva načasované až po vykonaní operačného zákroku.
Rádioterapia má dôležitú úlohu pri kostných sarkómoch najmä u pacientov, u ktorých sa tumor nedá operovať alebo majú mikroskopické ochorenie po chirurgickom zákroku. Radiačnú terapiu možno tiež použiť na potlačenie kostnej nádorovej bolesti .
Súčasný výskum
V súčasnom období sme svedkami veľkého pokroku, pokiaľ ide o výrobu protéz, ktoré sú stále dokonalejšie a pomáhajú pacientom tam zachrániť končatinu tam, kde predtým bola amputácia nevyhnutná.
Intraoperačná rádioterapia
Klinické pokusy vyhodnocujú užitočnosť rádioterapie aplikovanej počas chirurgického zákroku pri niektorých Ewingových tumoroch. Tento postup sa nazýva intraoperačná terapia.
Myeloablatívna terapia
Ďalšou novou nádejou v liečbe Ewingovho sarkómu je myeloablatívna terapia s podporou kmeňových buniek. Myeloablatívna terapia je intenzívny chemoterapeutický režim, ktorý ničí rýchlo deliace sa bunky. Tie zahrňujú nádorové, ale aj normálne bunky. Kmeňové bunky sú bunky, ktoré tvoria všetky ďalšie typy buniek v tele. Tieto možno podávať pacientovi po myeloablatívnej terapii, aby sa podporilo jeho zotavenie.